فایده های سبزی های برگ سبز در سلامت بدن

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

www.professorSoltanzadeh.com

مصرف سبزی برای سلامت انسان ، بسیار مفید وضروری است  . کاهو ، کرفس ، کلم پیچ ، اسفناج ، کاسنی ، برگ چغندر وانواع سبزی های خوردنی مثل جعفری وگشنیز از سبزی های برگ سبز هستند . این سبزی ها بطور کلی فایده های زیادی دارند که از جمله میتوان به این موارد اشاره کرد :

سلامت قلب – این سبزی ها احتمال مبتلا شدن به بیماری های قلبی را کاهش میدهند ، زیرا چربی کمی دارند وسرشار از ویتامین C ، پتاسیم و منیزیم هستند . پتاسیم ماده ایست که در تنظیم فشار خون وسلامت قلب موثر است .

بررسی ها نشان داده است که مصرف کمی از این سبزی ها و اضافه کردن آنها در برنامه غذائی روزانه ، حدود 11 درصد بیماری قلبی را کاهش میدهد .

تنظیم قند خون – این سبزی ها به دلیل داشتن مقدار زیادی منیزیم ، در ننظیم میزان قند خون بسیار موثر هستند . همچنین ماده ای دارند که برای بیماران دیابتی مفید است .

مطالعات نشان داده است مصرف کمی از این سبزی ها در رژیم غذائی سبب کاهش 9 درصدی خطر دیابت می شود .

پیشگیری از سرطان – این سبزی ها دارای موادی هستند که از رشد انواع سلول های سرطان سینه ، ریه ومعده جلوگیری میکنند .

بهبود کار سیستم ایمنی بدن – این سبزی ها دارای ماده ای هستند که سبب بهتر کار کردن سیستم ایمنی بدن می شوند .

کنترل وزن – این سبزی ها برای کنترل وزن بسیار مناسب هستند ، زیرا کالری آنها کم است ، در نتیجه با خوردن مقدار زیادی از آنها ، هم میتوانیم مواد مغذی مورد نیاز بدنمان را دریافت کنیم هم میتوانیم به پر شدن حجم معده کمک کنیم .

شب کوری – میلیون ها کودک در سراسر دنیا دچار شب کوری ودیگر بیماری های ناشی از کمبود ویتامین A هستند ، این سبزی ها که به علت داشتن ماده ای که در بدن ما به ویتامین A تبدیل می شوند ، می توانند از بروز این بیماری ها پیشگیری کنند .

دیگر فایده ها – علاوه بر این ، سبزی های برگ سبز، پر از ویتامین های < A,C,K > وبرخی از ویتامین های گروه B هستند . ویتامین K علاوه بر نقشی که در لخته شدن خون دارد ، در پیشگیری از بیماری هائی چون پوکی استخوان ، تصلب شرائین ، التهاب مفاصل ودیابت دارای اهمیت است .

رنگ دانه های موجود در این سبز ی ها ، علاوه بر اینکه ضد سرطان هستند ، از چشم ها در برابر بیماریها و آب مروارید حفاظت می کنند .

موادی که در این سبزی ها وجود دارد نقش مهمی در پیشگیری از نشانه های پیری دارند .

روش های جدید تشخیصی وپیشگیری عفونت روتاویروس

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهد بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

www.ProfessorSoltanzadeh.com

     تظاهرات بالینی

عفونت بطور حاد با تب واستفراغ شروع ودر ظرف مدت 24-48 ساعت اسهال آبکی ادامه مییابد . علائم برای مدت 3-8 روز باقی می ماند. در حالات متوسط وشدید اسهال واختلالات الکترولیت واسیدوز ممکن است بروز کند اغلب در کودکان زیر 5 سال بروز میکند ودر زیر یک سال بیشتر با دزهیدراتاسیون همراه است اما در کودکان با نقص ایمنی ممکن است اسهال ادامه یابد سالیانه حدود 600000 مرگ به علت عفونت روتاویروس در جهان اتفاق می افتد شایع ترین سن ابتلا 6-24 ماه میباشد که 80 درصد آن مربوط به ممالک در حال توسعه است .

 اتیولوژی

روتاویروس از ویروس سگمانته ودورشته ای RNA  و هفت گروه آنتی ژنA-G که ویروس گروه A علت مهم اسهال در جهان میباشد گروه های A ,  B, C     باعث بیماری در انسان میشود .

اپیدمیولوژی

مهمترین راه انتقال در انسان تماس مستقیم وغیر مستقیم اشخاص آلوده میباشد . روتاویروس را میتوان قبل از شروع بیماری اسهال  در مدفوع بیماران یافت وتا 21 روز بعد از شروع بیماری هم در مدفوع دیده میشود حدس زده میشود که انتقال از راه Fecal- Oral-route  باشد همچنین ممکن است انتقال به وسیله اسباب بازی صورت گیرد گاهی انتقال از راه تنفسی دیده میشود . روتاویروس تقریبا عامل 5/2 درصد کل بستری ها را تشکیل میدهد.در حدود 20 درصد افراد بالغی که از کودکان آلوده مراقبت میکنند ممکن است عفونت سیمتوماتیک مبتلا شوند . شیرخوارانی که شیر مادر مصرف میکنند خفیف تر مبتلا میشوند وباید شیر مادر تشویق گردد .روتاویروس در فصول سرد بیشتر دیده می شود ودر پائیز وبهار وفصل سرما دیده میشود اولین مرتبه به نام Winter vomiting disease نامیده شده بود.

دوره کمون

بین 1--- 3  روز

تست های تشخیصی

*  تشخیص عفونت روتاویروس با تظاهرات بالینی وتست های آزمایشگاهی غیر اختصاصی ممکن نیست

Enzyme Immunoassay & Latex agglutination assay*     برای جستجوی آنتی ژن روتاویروس گروه  A در مدفوع ممکن است .هردوطریقه بسیار  حساس  اما نتایج False – positive  و راکسیون های غیر اختصاصی ممکن است در نوزادان واشخاص با بیماری های زمینه ای روده ای بروز نماید

*  طریقه دیگر برای تشخیص  به وسیله میکروسکپ الکترونیک  Electron microscopy    وآزمایش مدفوع  ممکن است تائید شود

*   متد دیگر  assay ELISA   است که برای اندازه گیری IgM , IgA , IgG  سرم

*  طریقه دیگربرای روتاویروس  کشت نسج میباشد که این متد بطور روتین انجام نمیگیرد

*  روش دیگر PCR     میباشد

درمان

درمان آنتی ویرال اختصاصی ندارد مایعات خوراکی یا تزریقی والکترولیت برای درمان دزهیدراتاسیون انجام میشود اگر دوره بیماری به علت اختلال ایمنی طولانی شود ایمونو گلوبولین تجویز میگردد

در بیماران بستری ایزولاسیون استاندارد انجام گیرد

اقدامات مراقبتی

اقدامات معمول برای پیشگیری انجام وسطوح با آب وصابون شستشو گردد محلول  اتانول 70 درصد یا سایر مواد ضد عفونی کننده ممکن است در پیشگیری وانتقال بیماری کمک نماید.

واکسین   Vaccines

درآمریکا در سال 1998 واکسن تتراوالان Rotashield    خوراکی داده شد اما مشاهده کردند ریسک انواژیناسیون دارد ولذا درسال 1999واکسیناسیون متوقف گردید در سال 2006 واکسن پنتاوالان به نام RotaTeq(  RV5 )   تهیه شد که در 3 دوز  خوراکی  توصیه گردید  ودرسال 2008 واکسن خوراکی دیگری به نام Rotarix (RV1 )     در دودوز تهیه وتوصیه گردید  هیچکدام از این دو واکسن خوراکی انواژیناسیون گزارش نشده است واکسن خوراکی روتاتک در 2-4-6 ماهگی وواکسن خوراکی روتاریکس در 2-4 ماهگی توصیه شده است در نوزادان نارس هم توصیه شده است

پیشگیری ودرمان تغذیه ای در تب وبیماریهای تنفسی

پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
متخصص کودکان ونوزادان
طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

استاد دکتر محمد قریب در مقدمه کتاب بیماریهای کودکان که درسال 1335 منتشر شد چنین نوشته اند :

معایب رسوم متداول که از روی جهالت مادران وحتی پزشکان برگ ها وگلهای بیابان را داروی همه درد هادانسته از حصبه تا مننژیت با جوشندن قصد درمان دارند که موجب بسی اتلاف بسی نفوس مردم این سرزمین گشته است .

جهالت دیگر دیگر دادن مسهل به بیمار تب دار از طرف پزشکان که ای عمل در مملکت ما رشه دوانده که قبل از مراجعه به پزشک مادر یا پرستار حتی چندین مسهل به مریض خورانده است جوشانده یا مسهل بجز تخلیه های مکرر روده ودفع مایعات بدن وکم نمودن مقاومت کودک فایده دیگری ندارد فرامش نکنید که در اثر تب جذب مواد غذائی مختل گشته هضم چربی ومواد قندی شاید بیشتر از پروتئین مشکل میگردد بهترین اغذیه برای بیماران تب دار سوپ وآب میوه است . ترسیدن از میوه وپرهیز از ترشی نیز جهل دیگر است که دامن گیر بسیاری از افراد ما است هنوز عده  زیادی خربزه وپرتقال را سم قاتل تب دار میدانند ولی هندوانه ولیمو را می پسندند انگور وانجیر را خود کشی شمرده وتحصیل شفا را در انارشیرین یا گرمک می پندارنداین طبقه بندی بر اساس علمی وصحیحی استوار نیست وسنگ اول آن را بی سوادان از پزشکان گذاشته اند

در تغذیه کودکان شیر مادر بهترین غذای کودک است ودر مورد تغذیه مصنوعی در این سرزمین به بدترین وجه عمل می شود ودر اثر تدبیرات غلط همه روزه شیرخواران بی شماری در برابر چشمان ما بطرف مرگ پیش میروند.

گزارش سازمان بهداشت جهانی در رابطه عفونت وتغذیه در سال 1965

ایده اینکه سوء تغذیه می تواند استعداد بشر را به عفونت افزایش دهدوهمین طور تغییر در فرایند بیماری ها باشد عمیقا روشن نیست که عفونت سوء تغذیه ایجاد میکند یا سوء تغذیه باعث عفونت می شود .

مجددا سازمان بهداشت جهانی در سال 2005 گزارش داد :

یک میلیون مرگ در کودکان کمتر از 5 سال  به علت عفونت است که بیش از نصف آن همراه سوء تغذیه است که این مشکل را به نام کشتار دسته جمعی خاموش نام نهاده اند < Silent Genocide >   که این بزگترین مشکل گزارش نشده بشریت می باشد .رابطه بین عفونت و سوء تغذیه مصیبت وار در کودکان یهودی که در اسارت آلمان نازی در ورشو بوده اند به دلیل سوء تغذیه دراز مدت بوده است.

نقش تغذیه در بیماریهای عفونی به 4 گروه :

نقش تغذیه در رابطه با ایجاد بیماریهای عفونی شامل بیماری های گوارشی ومسمومیت های غذائی ( بوتولیسم ) بیماریهای روده ای مثل اسهال وعفونی سیستمیک مثل بروسلوز وتیفوئید

تغذیه در بیماری های عفونی  ( محدودیت ها وممنوعیت ها )

درمان سوء تغذیه به عنوان یکی از عارضه های بیماری های عفونی

تغذیه در بیماران با نقص ایمنی.

ابتدا به تاثیر غذا در ایجاد مقاومت بدن اشاره می کنیم . عامه مردم میگویند اگر غذا باشد بیماری کمتر است در زمان های گذشته یکی از بیماریهای کشنده  TB        بود که متاسفانه امروز هم هست وقتی کسی مسلول می شد اورا به مکان خوش آب وهوائی منتقل می کردند وغذاهای مقوی به او می دادند بیمارستان مسلولین را جائی می ساختند که : فضا ، هوا، نور وغذای کافی داشته باشد . خانمی که حامله می شود تغذیه جنین او باید جامع ، کافی وحساب شده باشد.اگر در این دوره به مادر پروتئین ، ویتامین واملاح کافی برسد جنین رشد کافی خواهد داشت وز ن طبیعی جنین معیار مهمی برای سلامتی اواست بعد از تولد تغذیه فقط باشیر مادر شروع می شود که ضامن رشد کودک است بنلبراین سوء تغذیه از دوره تکامل جنینی نقش خودش را برای تمام عمر ابقاء می کند اگر سیستم دفاعی کودک در این دوره رشد نکرده باشد تمام عمر نقش دفاع کافی ندارد . دوره شیرخوارگی دومین مرحله مهم است که با شیر مادر رشد دفاعی کودک تداوم می بخشد .کودکی که سوء تغذیه دارد به واکسیناسیون هم به خوبی پاسخ نمی دهد .بنابر این تغذیه مبنای مقاومت بشر در برابر بیماری ها است جای تاسف است که بگوئیم نه تنها عامه مردم سوء برداشت هائی از بیماری های تب دار دارند خیلی از پزشکان هم تحت تاثیر بد آموزی های سنتی قرار دارند.

نکته مهم   بیمار تب دار به علت سوزاندن بیشتر انرژی ، نیاز بیشتری به تامین انرژی دارد بیماری که تب دارد ممکن است به علت گلودرد یا مشکلات گوارشی نتواند تغذیه مناسبی داشته باشد یکی از نکاتی که فراموش می شود تغذیه کودکان است از همان ابتدا باید ببینیم بیمار چقدر کالری نیاز دارد واین کالری را محاسبه وتامین کنیم وبعد به ازاء هردرجه تب حساب کنیم چقدر  کالری وآب نیاز دارد  ا ز 0-4 ماه روزانه 600 کالری واز 5-12 ماه  900 کالری   واز 1 سالگی  1100 کالری واز 2-3 سال 1350 کالری   واز4-6 سالگی 1550 کالری    واز 7-9 سالگی پسر2100 ودختر 1800 کالری  واز 10-12 سالگی  پسر2200 ودختر 1950 کالری  واز 13-15 سالگی پسر 2400 ودختر 2100 کالری نیاز دارد . بازاء هر درجه تب 13 درصد کالری بیشتر نیاز دارد

 در بیماریهای تب دار به علت سم تولید شده توسط میکرب ها در بدن و تاثیر آن بر سیستم مغز واعصاب واشتها بیمار دچار بی اشتهائی ودر نتیجه سوء تغذیه میشود.

بعلاوه دربیماری تب دار بعلت سوزاندن بیش از حد کالری توسط بدن ، ضعف ولاغری ایجاد میشود به علت کاهش وزن در نتیجه کاهش سیستم دفاعی رژیم درمانی حائز اهمیت است در کودکان کمتر از 6 ماه فقط شیر مادر وتعداد دفعات شیر دهی باید اضافه شود ودر کودکان بیش از 6 ماه که تغذیه تکمیلی شروع شده باید غذاهائی انتخاب شود که نسبت به حجم آن از بالاترین میزان کالری برخوردار باشد مخلوطی از غلات ، حبوبات ، گوشت ، سبزیجات  وکمی روغن مایع  باشد . فراورده های لبنی وزرده تخم مرغ نیز مناسب است  دادن مایعات گرم مثل سوپ برای جبران مایعات از دست رفته در اثر تب مناسب است . 

 تفکرات غلط ونادرست عامه را در مورد بیماری های تب دار یاد آوری کنیم :

رایج است که بیمار حصبه ای را نباید نان داد در حالی که اگر بخواهیم بر بیماری غلبه کنیم باید با تغذیه مناسب اورا تقویت کنیم چیزی که بیمار تب دار را از بین می برد سوء تغذیه است یعنی محروم کردن اواز خوردن گوشت ،نان ، میوه که ممنوع کردن آن اصلا کار درستی نیست باید هرچه اشتهای کودک طلب می کند در اختیارش گذاشت بیماری که سرماخورده باید سبزی بخورد    ، مواد پروتئنی وهیدرات کربن مصرف کند در بیماری های عفونی مزمن تغذیه کلید درمان است باید به این شاه کلید توجه داشته باشیم. پروتئین راس همه غذاهااست بعد ویتامین ها واملاح وهیدرات کربن . شاید لازم باشد بجای سه وعده غذا هر سه ساعت یک بار غذا بدهیم با تغذیه بهتر سیستم دفاعی را تقویت کنیم در کشور های فقیر یکی از علل شایع مرگ ومیر کودکان بیماری های روده ای  واسهال است فقر دانش ، فقر اقتصادی و فقر بهداشتی از علل مهم بیماری های جسمی، روانی واجتماعی است که خود پایه واساس بسیاری از بیماریهای عفونی است اثر غذا در تکوین سیستم دفاعی انسان از دوره جنینی آغاز می شود 

اگر مثلثی را در نظر بگیریم : در راس آن تغذیه است در راس دیگر کنترل عفونت هاودر راس دیگر رشد وتکامل است فردای جامعه با کودکان امروز شکل می گیرد پس تعهد سنگینی بر دوش ماست باید جسم ، روح وروان کودک را با بهترین وجه پرورش داد سلامت وکارائی اورا به حد اعلا رساند .

تغذیه در ارتقاء رشد وتکامل ، فراگیری ، سلامت حال وآینده و پیشگیری بیماری های عفونی تاثیر دارد

شیوه تغذیه در سال اول شکل میگیرد . عادات غذائی در سال دوم پی ریزی می شود :

      تغذیه نادرست   =       سوء تغذیه

ابتلاء به بیماری های عفونی در نهایت با تاخیر رشد و کاهش وزن همراه است هر دو عامل باعث توقف رشد می گردد

اثرات عفونت بر وضعیت تغذیه :

در جریان بیماریهای عفونی  عوامل موثر در کاهش وزن عبارتند از :بی اشتهائی ، کمی مصرف غذا ومایعات ، برقراری رژیم های نامناسب و پرهیز های بیهوده  می باشد.

بالاخره در جریان بیماری های عفونی اختلال در هضم وجذب مواد غذائی مصرف شده ، دفع مواد غذائی ومایعات مصرف شده بیش از حد وافزایش احتیاج به مواد غذائی از نکات ویژه است .

بی اشتهائی

که خود عامل کاهش غذای دریافتی در زمان تب وعفونت است موجب محدود شدن پروتئین دریافتی واتلاف بیشتر ازت از بدن می شود در نتیجه مقاومت کاهش می یابد تولید پادتن ها که نقش مهمی در مصونیت های طبیعی و اکتسابی دارند دچار وقفه می شود

میزان احتیاج کالری در تب

اثر عفونت و تب روی متابولیسم پایه ونیاز بدن به انرژی بر اساس مشاهدات    DU  Bois       با بالا رفتن یک درجه سانتی گراد حرارت بدن 13 در صد متابولیسم بدن افزایش می یابد گاهی این افزایش به 40 درصد میرسد آسان ترین روش تعیین متابولیسم بیمار تب دار ابتدا باید متابولیسم پایه محاسبه وسپس به ازاء هر درجه تب 13 درصد متابولیسم به آن اضافه شود اگر بیقرار است 10-30 درصد دیگر افزایش یابد

تب وانواع عفونت ها   : عفونت ها را میتوان به گروه حاد ومزمن تقسیم نمود  مهمترین ویژگی عفونت های حاد ومزمن عبارت است از : افزایش متابولیسم بدن، انهدام پروتئین های نسوج که حاصل آن دفع ازت از بدن است ، تجمع مواد سمی در بدن  ، اختلال در تعادل آب بدن واختلال گوارشی .

رژیم غذائی در عفونت های حاد

میزان نیاز پروتئین روزانه در 0-4 ماه 13 گرم ودر 5-12 ماه  14 گرم ودر 1 سالگی  5/13  ودر 2-3 سالگی 5/15  ودر 4-6  سالگی  18  ودر 7-9 سالگی  26 ودر 10-12 سالگی پسر 34 ودردختر   36  ودر 13-15 سالگی پسر 47 ودختر 45 گرم  می باشد

محرومیت غذائی در بیمار تب دارموجب طولانی شدن دوره نقاهت می شود . پروتئین وانرژی  غذای بیمار باید کافی باشد تا افزایش متابولیسم واتلاف ازت جبران شود در بیمار تب دار حاد توصیه می شود که بازاء هر کیلو گرم از وزن 5/1 – 2 گرم پروتئین منظور گردد میزان انرژی نیز تا 50 درصد نیاز بدن یعنی بین 3000-4000 کیلو کالری روزانه افزایش داده شود .

مایعات  : مایعات در بیماری های تب دار از اهمیت خاصی برخوردار است . نوشیدنی های خنک ونسبتا شیرین نظیر آب لیمو وشکر مجاز ومناسب است . اگر بیمار بدلیل تهوع و استفراغ قادر به دریافت از راه دهان نباشد از راه رگ تامین می شود شیر عالی ترین مایعات است که انرژی ، پروتئین  ، بعضی ویتامین هاومواد معدنی لازم را تامین می کند .

کربوهیدرات ها   :  شکر گلوکز ویا قند ذرت ولاکتوز از کربو هیدرات ها ئی هستند که باید هر چه زودتر همراه مایعات به بیمار داده شود تا ذخیره گلیکوژن بدن تامین شود .

چربی ها  :   خامه تازه ، کره ، انرژی دریافتی را افزایش می دهد . غذاهای سرخ شده در روغن وانواع شیرینی های خامه دار در تب ممکن است دیر هضم شوند وتوصیه نمی شود

ویتامین ها  : در تب نیاز بدن به ویتامین ها به ویژه B1 ,  B2  , Niacin  افزایش می یابد .

مواد معدنی  : در مرحله حاد بیماری وهنگام تب ممکن است سدیم وپتاسیم به مقدار زیادی وبصورت عرق واسهال از بدن دفع شود در اینصورت تجویز سوپ حاوی نمک برای جبران سدیم ضروری است رژیم غذائی معمولی وآب میوه وشیر بهترین منبع پتاسیم میباشد .

تب تیفوئید  : بیماری عفونی تب دار است که منشا آن سالمونلا تیفی می باشد در زمان تب میزان متابولیسم 30-40 درصد بیش از زمان طبیعی است انهدام پروتئین ها نیز بسیار شدید حدود سه برابر طبیعی است مجموع انرژی دریافتی باید3000-3500 کیلو کالری و پروتئن حدود 100 گرم باشد . شیر ، نان برشته ، غلات پخته ، تخم مرغ ، پنیر ، گوشت ، سیب زمینی ، فرنی ، شیربرنج ، عسل بهتر است  غذای روزانه  به 5-6  وعده تقسیم شود .

 پیشگیری ودرمان تغذیه ای در بیماریهای تنفسی

درممالک درحال توسعه مهمترین عامل مرگ ومیر عفونت های تنفسی واسهال در کودکان است .حدود 28 درصد مرگ ومیر به علت عفونت های تنفسی در اطفال است شیوع بیماریهای تنفسی در کشورهای درحال توسعه 10-20 مرتبه بیش از کشور های توسعه یافته  است در کودکان با سوء تغذیه 10-20 مرتبه بیشتر پنومونی مبتلا می شوند در سوء تغذیه اثرات ایمنی واکسیناسیون هم خوب نیست تغذیه مناسب با تقویت سیستم ایمنی می تواند در پیشگیری عفونت های تنفسی وکاهش شدت آن موثر باشد . دریافت مقادیر مناسب روی برای فعا لیت سیستم ایمنی ضروری است مطالعات نشان داده است روی بروز  بیماریهای تنفسی  را کاهش میدهد .

منابع غنی روی : گوشت مرغ ، ماهی ، ماست ، شیر،   گردو ، وسایر مغز ها ، منابع غنی روی   هستند .ویتامین A   ماده غذائی دیگر است که کمبود آن سیستم ایمنی وفعا لیت آن ها را کاهش میدهد  جگر منبع غنی از ویتامین  A  است شیر وتخم مرغ نیز منبع این ویتامین می باشد . سبزی های دارای برگ سبز ومیوه ها وسبزی های زرد ونارنجی مانند هویج وپرتقال ، طالبی ، حاوی کارتنوئید هستند . کمبود ویتامین      Dنیز عملکرد سلول های ایمنی را کاهش میدهد غنی ترین منبع آن روغن کبد ماهی است

ویتامین E   .در افراد مسن بروز عفونت های تنفسی را کاهش میدهد روغن های گیاهی مانند آفتاب گردان منبع خوب این ویتامین است  باید در نظر داشت سرخ  کردن با حرارت بالا این ویتامین را تخریب می کند  بادام وسایر مغز ها نیز حاوی مقادیر بالای این ویتامین است . در مطالعه روی 105 کودک عسل شدت سرفه را به شدت کاهش داد. مصرف عسل دوره سرماخوردگی را در افراد مبتلا 1-2 روز کاهش داد .  سیر نیز اثرات ضد میکروبی  دارد .

هموفیلوس آنفلوآنزا

پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

•حدود 100 سال از کشف Hib می گذرد

•یکی از مهم ترین اورگانیسم  بیماری زا می باشد

•پیش از واکسیناسیون یک مشکل عمده عفونی در جهان محسوب می شد

•در اواخر دهه 1990 واکسن کنژوگه Hib  برای شیرخواران تهیه گردید

•که باعث کاهش بیماری در سنین کمتر از 5 سال شد

 

 

•قبل از واکسن Hibمهمترین علت مننژیت باکتریال در جهان بود

•      همچنین علت مهم سایر بیماری های باکتریمی در کودکان محسوب می شد

•با این حال هنوز یکی از عوامل مهم مرگ و میر کودکان

•در کشور های درحال توسعه می باشد

• که  واکسیناسیون روتین بر علیه این اورگانیسم انجام نمی گیرد

•انسان تنها میزبان طبیعی هموفیلوس آنفلوآنزا است

•منبع بیماری دستگاه تنفسی فوقانی است

•نحوه انتقال فرد به فرداز طریق تماس مستقیم می باشد

•یا از طریق ترشحات دستگاه تنفسی فوقانی حاوی اورگانیسم است

•      انتقال از طریق آسپیراسیون داخل رحمی مایع آمنیوتیک ممکن است یا از تماس ترشحات دستگاه تناسلی آلوده به اورگانیسم

•اولین مرتبه درسال 1892توسط :

•Robert Pfeifer شرح داده شد

•که در ریه وخلط  بیماران پاندمی آنفلوآنزا در سال های 1889-1892جدا نمود

•علت نامگذاری این پاتوژن به هموفیلوس نیاز آن به فاکتور های رشد است

•برای رشد هوازی احتیاج به دو مکمل به نام فاکتور های             X ,  V    نیاز دارد

•      نیاز به فاکتور X  برای تشخیص هموفیلوس آنفلوآنزا از هموفیلوس پاراآنفلوآنزا که فقط احتیاج به فاکتور V برای رشد دارد میباشد 
 

سوش بدون کپسول عامل عفونت های:

•اوتیت

•برونشیت

•کنژنکتیویت

•سینوزیت

•پنومونی      می باشد

 

سوش های کپسول دار عامل بیماری های:

•سپتی سمی

•مننژیت

•آرتریت سپتیک

•سلولیت

•اپی گلوتیک

•      پنومونی وآمپیم      می باشد

•کلونیزاسیون به وسیله هموفیلوس بدون کپسول شایع است

•در نازوفارنگس 40-80 درصد کودکان ظاهر می شود

•کلونوزیشن نازوفارنگس به وسیله اورگانیسم bنادر است

•حدود 2-5 درصدکودکان قبل از واکسیناسیون

• Hibشایع ترین علت مننژیت باکتریال در کودکان در آمریکا بود

•شایع ترین سن ابتلا 6- 18 ماه

•      پیک سنی اپی گلوتیک 2-4 سال بود

•در سال 1988 زمانی که واکسن کنژوگه Hib تهیه شد

•شیوع بیماری Hib اینوزیو 99 درصد در شیرخواران وکودکان  کاهش یافت

•حتی کمتر از یک در 100،000 در کودکان کمتر از 5 سال

•      برعکس Hib از پاتوژن های مهم درکودکان غیر ایمونیزه در ممالک در حال توسعه است

•دوره کمون مشخص نیست

•قبل از ایجاد بیماری ممکن است فرد به دفعات در معرض تماس با اورگانیسم قرار گرفته باشد

•قدم اول در پاتوژنزیس کلونیزاسیون دستگاه تنفسی فوقانی است

•توانائی زنده ماندن داخل سلولی اجازه به اورگانیسم می دهدکه در داخل راه های هوائی باقی بماند

•      اما دفاع موضعی مثل حرکت مژک ها ی مخاطی ، مکانیسم ایمنی ذاتی وآنتی بادی های اکتسابی مانع از ایجاد عفونت می شود
 

مقاومت آنتی بیوتیک

•یک نکته مهم در Hibمقاومت داروئی و آنتی بیوتیک میباشد

•طیف وسیعی از آنتی بیوتیک ها مثل:

•سولفونامید ها، تری متوپریم سولفامتوکسازول ،اریترومایسین ،تتراسیکلین وپنی سیلین شرح داده شده است ولی برای درمان ضروری نیستند

•مهم ترین مقاومت مربوط به آمپی سیلین است

•      اولین مرتبه در1970 گزارش وبین 5-40 درصد گزارش شده است که مربوط به تولید آنزیم بتا لاکتاماز است

•کلرامفنیکل :  مقاومت کلرامفنیکل درآمریکا نادر است

•اما دربعضی از نقاط جهان شایع است

•مقاومت مربوط به آنزیم کلرامفنیکل استیل ترانسفراز ایجاد می شود

•مقاومت به هردو آمپی سیلین وکلرامفنیکل هم گزارش شده است

•نسل سوم سفالوسپرین در درنوع تهاجمی موثراست

•با وجود این مقاومت در نسل سوم هم رو به افزایش است

 

تظاهرات بالینی

•Hib عامل پنومونی ،باکتریمی مخفی تب دار، مننژیت ، اپی گلوتیت ،آرتریت سپتیک ، سلولیت ، اوتیت مدیا ،پریکادیت چرکی

•سایر عفونتهای کمتر شایع مثل :

•اندوکادیت ،آندوفتالمیت،استئومیلیت وپریتونیت

•Non –type b encapsulated strain

•      اکثرا عامل عفونت های تنفسی، کنژنکتیویت ، اوتیت مدیا ،سینوزیت ، پنومونی وسپتی سمی نوزادان

باکتریمی

•باکتری Hib ممکن است با تب وبدون هیچ کانون واضحی از عفونت همراه باشد

• بخصوص در کودکان 6-36 ماه

•استرپتوکوک پنومونیه شایع ترین علت آنست

•Hib  دومین علت می باشد

•غالب بیماران تب همراه هیپرلکوسیتوزدارند

•حدود 30-50 درصداز این کودکان همراه عفونت های :

•مننژیت ،پنومونی  یا سلولیت می باشند

مننژیت

•مننژیت یکی از جدی ترین تظاهر عفونت سیستمیک است

•نشانه ها با سایر مننژیت های باکتریال تفاوتی ندارد

•شروع ممکن است fulminant باشد

•ولی غالبا نشانه های غیر اختصاصی : بیقراری ،تب ،خوب شیرنخوردن ، استفراغ دارند

•کودکان کمتر از 18 ماه علائم اختصاصی سفتی گردن وکرنیک وبردوزنسکی منفی است

•تشنج وکما ووقفه تنفسی ممکن است عارض شود

 

• مایع نخاع افزایش WBC 4000-5000 اکثریت پلی مورفونوکلئر

•تقریبا 75 درصد هیپوکلیکورراشی

•90 درصد افزایش پروتئین

•80 درصد کشت مایع نخاع مثبت است

•      عوارض شامل :  تشنج ،ادم سربرال ،افوزیون ساب دورال ،آمپیم ،SIADH  ، کورتیکال اینفارکشن ، سربریتیس ، آبسه اینتراسربرال ، هیدروسفالی ندرتا هرنی

 MRI showing Crebritis& Vasculitis

•CT& MRI بطور روتین نباید انجام شود

•اما اگر انجام شود در نشانه های نورولوژیک فوکال وساب دورال کمک کننده است

•      اگر مراقبت ودرمان سریع انجام گیردتقریبا 5 درصد عوارض خواهد داشت شامل کاهش شنوائی ، تاخیر در تکلم ، تاخیر در تکامل ، اختلال بینائی ورفتاری در 15-30 درصد  موارد گزارش شده است

پنومونی

•پنومونی Hibاز سایر پنومونی های باکتریال از نظر کلینیکی قابل تشخیص نیست

•غالبا قبل از شروع عفونت دستگاه تنفسی فوقانی دارند:

•تب ، سرفه و لکوسیتوزبا اکثریت PMN

•رادیوگرافی ممکن است سگمانتال ،لوبار ، اینترسسیسیل یا دیفوزیا با ابتلاء پلورال یا پری کاردیال ، کاویتیشن cavitation وپنوماتوسل

•      CT & MRI در تشخیص عوارض کمک می کند

•کشت خون ، مایع پلور ، آسپیراسیون تراشه ، آسپیراسیون ریه در 75-90 درصد موارد مثبت است

 

پنومونی با کشت مثبت هموفیلوس آنفلوآنزا

پنومونی دوطرفه با کشت خون مثبت
هموفیلوس آنفلوآنزا

 

Epiglottitis اپیگلوتیت

•انسدادحاد تنفسی به علت عفونتHib نسوج اپیگلوت وسوپرااپیگلوت قبل از واکسیناسیون بروز داشته است

•معمولا بین 2-7 سال بطور ناگهانی با تب ، گلودرد، دیسفاژی و سپسیس همراه است

•در حدود 50 درصد بیماران سابقه ای از عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی همراه با سرفه وجود دارد

•کودک ممکن است به علت عدم توانائی در بلع ترشحات دهانی آبریزش از دهان داشته باشد

•درعرض چند ساعت دیسترس تنفسی پیشروندهمراه  :

•تاکی پنه، استریدور ، سیانوز ورتراکشن ایجاد می شود

•کودک بیقرار است و ترجیح می دهد در حالت نشسته وصاف قرار گرفته وفک تحتانی خود را باز کند

•در کودکان کمتر از 2 سال ممکن است به صورت کروپ تظاهر کند

•اینتو باسیون نازوفارنگس بر تراکئوستومی ترجیح دارد واثرات مشابه دارد

 

•درحدود 70-90 درصد اپیگلوتیت کشت خون مثبت است

•      رادیوگرافی لاترال گردن دیلاتاسیون هیپوفانگس را نشان می دهدو علائم :

•(Thumbprint) sign       (swollen epiglottis ) اگر علائم کلینیکی subtle  است کمک کننده است

•      مرگ ومیر در حدود 5-10 درصد اکثرا به علت انسداد ناگهانی مجاری هوائی است
 

Erythema & swelling of the epiglottis

Joint infection آرتریت سپتیک
 

•قبل از اینکه واکسیناسیون Hib روتین گردد

•Hib شایع ترین علت آرتریت سپتیک در کودکان کمتر از 2 سال بود

•در 90 درصد موارد مفاصل بزرگ شامل: زانو ، مچ پا،  آرنج ، هیپ گرفتار می شود

•گرفتاری چند مفصل در 10-20 درصد موارد

•      تشخیص بالینی آرتریت سپتیک به علتHib وسایر باکتری ها مشکل است

•علائم بالینی ممکن است خفیف باشد تب وکاهش حرکت مفصل یا اختلال در راه رفتن

• ممکن است درد وتورم وقرمزی مفصل قبل از علائم غیر اختصاصی عفونت دستگاه تنفسی فوقانی ایجاد شود

•غلظت آنتی ژن کپسول Hibدر مایع مفصلی خیلی بالا بوده وارزیابی آن تشخیصی است

•      درمان احتیاج به درناژ جراحی ودرمان تا 3 هفته یا بیشتر تا طبیعی شدن ESR دارد

 

Cellulitis سلولیت
 

•سلولیت نسبتا عارضه ناشایعی از بیماریHib  است

•منحصرا در کودکان کمتر از 2 سال  دیده می شود

•محل آن در اکثر موارد ( 74 درصد ) در گونه ( سلولیت بوکال ) اطراف چشم وگردن وندرتا در اندام ها می باشد

•سلولیت صورت در شیرخواران شایع است همراه :

•      تب حاد به صورت ناحیه ای برجسته گرم ، حساس وسفت یک طرفه که به تدریج ارغوانی یا بنفش می شودتظاهر میکند

 

•معمولا کشت مایع آسپیره شده در نقطه ای که تورم زیاد دارد عامل بیماری را مشخص می نماید

•یک کانون شامل مننژیت در 10-15 درصد بیماران وجود دارد

•سلولیت اوربیت یکی از عوارض سینوزیت اتموئید است تشخیص با کشت خون وآسپیره کردن بافت های زیر جلدی امکان دارد

•      آنتی بیوتیک نیاز دارد . تصمیم به درناژ جراحی به درجه التهاب درون اوربیت  بستگی دارد

Periorbital cellulitis& Meningitis by Hib

Facial cellulitis

Pericarditis پریکادیت
 

•پریکاردیت ناشی از Hib معمولا عارضه شایعی از پنومونی مجاور است

•کودکان اغلب سابقه ای از عفونت قبلی دستگاه تنفسی فوقانی دارندبه صورت :

•تب ، دیسترس تنفسی و تاکی کاردی تظاهر می کند

•تشخیص با رادیوگرافی با اکوکاردیوگرافی تائید می شود

•با یافتن آنتی ژن پلی ساکارید های کپسولی در سرم یا مایع پریکارد مشخص می شود

•کشت مایع پریکارد در 70 درصد مثبت است

•      درناژ و پریکاردکتومی موثر است
 

Neonatal Disease بیماری مهاجم نوزادان

•Hib مسئول ایجاد 2-8 درصد سپسیس زودرس نوزادان بویژه در 24 ساعت اول تولد است

•عامل اکثر این موارد سوشهای Nontypeableاست

•بیشتر آنها با اورگانیسم های جداشده از مجرای تناسلی مادر مطابقت دارد

•بیماری اغلب با نارس بودن ، وزن کم موقع تولد ، پارگی زودرس کیسه آب ، کوریوآمنیونیت مادری همراه است

•      چند مورد بعد از سزارین گزارش شده که پیشنهاد انتقال داخل رحمی است

•انتقال به نوزاد از مادر کلونیزه 50 درصد ممکن است روی دهد هنگامی که بیماری در 24 ساعت اول تولد روی دهد معمولا با نارسی LBW , PROM  وکوریوآمنیونیت مادر ارتباط دارد

•علائم بالینی شامل  پنومونی ، باکتریمی ، کنژنکتیویت

•      بیش از دو / سوم مواردHib  در روز اول تولد بروز می کند ومرگ ومیر بیش از 55 درصد است
 

Mucosal infection عفونت های موکوزال
 

• سوش های بدون کپسول و non-Hibعامل عفونت های موکوزال است شامل :

•اوتیت مدیا ، سینوزیت ، کنژنکتیویت وبرونشیت

• Hib  دومین علت اوتیت مدیا در کودکان وبالغین است

•علائم شامل  تب وعلائم عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی وعلائم غیر اختصاصی مثل :

• بیقراری ، استفراغ واسهال

•Hib  مهم ترین علت بیماری عود کننده ومقاوم گوش میانی  می باشد بویژه  در جوامعی که واکسن پنوموکوک کنژوگه تلقیح می کنند

•سینوزیت به علتHibمثل علائم سرماخوردگی که مقاوم است ممکن است تظاهر کند

•کودکان بزرگتر از سردرد ودرد دندان وصورت شکایت دارند

•نشانه های شایع دیگر سرفه روزانه وشبانه است

•      گاهی ماستوئیدیت وآبسه پارامننژ هم ایجاد می کنند

تشخیص

• ظن بالای طبیب وگرفتن شرح حال ومعاینه دقیق در تشخیص خیلی موثر است

•اولین اقدام تشخیصی اسمیر یا جداکردن اورگانیسم از کانون عفونی است( مایع نخاع ، مایع پلور ،خلط یا خون )

•به علت اینکه اغلب Hib مهاجم همراه باکتریمی است

•کشت خون باید برای هر کودک تب دار با استعداد      Hib  انجام گیرد

•نمونه نیاز به حمل فوری وبردن روی محیط کشت آگار شکلاتی یا محیط نیمه سنتتیک به اضافه هم وNAD کشت داده شود

 

•متد های دیگر تشخیص میکربیولوژیک عبارت از یافتن آنتی ژن ورنگ آمیزی با ایمونوفلورانس

•سه تکنیک معمولا برای یافتن آنتی ژن استفاده می شود

•      Latex Particle agglutination     LPA

•      Countercurrent immunoelectrophoresis CIE

•      Co agglutination      CoA
 

 Prevention  پیشگیری

•به علت واکسیناسیون روتین در آمریکا وبسیاری از ممالک در معرض حذف Hib  هستند

•پیشگیری با هیپر ایمونوگلوبولین هم نشان داده شده که در جمعیت مستعد تاثیر دارد

•ولی گران ، اثر کوتاه مدت ، و اجازه روتین داده نشده است

• پروفیلاکسی آنتی میکروبیال در پیشگیری ثانویه Hib موثر است

 

•بیماری ثانویه در کمتر از 2درصد موارد بیماری تهاجمی  Hib را تشکیل میدهد

•پروفیلاکسی با حذف کلونیزاسیون  Hibدرتماس های نزدیک از ابتلا افراد در معرض خطر به  Hibجلوگیری میکند

•کودکان با سن کمتر از 4 سال 600 برابر در معرض خطر ابتلا به Hib پس از تماس با یک مورد خانگی هستند

•      میزان ابتلا در صورت تماس در مهد کودک افزایش مییابد

پروفیلاکسی
 

•افراد بزرگسال وکودکان بزرگتر که توسط Hib کلونیزه شده اندمیتوانند آنرا به بچه هائی که حساس به بیماری هستند انتقال دهنداگرچه خود کمتر در معرض ابتلا به فرم تهاجمی بیماری هستند

•ریفامپین موثرترین دارو برای حذف Hib از نازوفارنکس است 95 درصد در تماس های خانگی با مراکز مرقبت روزانه درمان میکند

•      گروه تماس خانگی افرادی هستندکه حداقل 5-7روز قبل از بستری بیمار روزانه 4 ساعت یا بیشتر تماس داشته باشند

•تماس های خانگی همه افراد خانواده کودک مبتلا وخود وی در صورتی که حد اقل یک کودک زیر 4 سال واکسینه نشده بجز فرد مبتلا داشته باشند

•ایده آل است که پروفیلاکسی در روز های اول بعد از تشخیص بیمار مبتلا به اطرافیان داده شود ولی تا 7 روز یا بیشتربعد از بستری ممکن است موثر باشد

•      در صورتی که فرد مبتلا با آمپی سیلین وکلرامفنیکل درمان شده باشدباید پروفیلاکسی با ریفامپین دریافت کند

•در مورد تماس پر خطر در مهد کودک اگر فرد مبتلا تنها مورد گزارش نشده باشد تمام شیرخواران زیر 2 سال غیر واکسینه با تماس بیش از   25 ساعت در هفته با مورد مبتلا داشته اند باید پروفیلاکسی دریافت کنند

•در صورتی که 2 مورد یا بیشتر بیماری مهاجم ناشی از Hib در عرض 60 روز در ساکنین این مراکز مشاهده شود تجویز ریفامپین به کلیه افراد وپرسنل توصیه میشود در صورتی که کلیه افراد بزرگتر از 2 سال باشند کموپروفیلاکسی لازم نیست

•پروفیلاکسی زیر 1ماه 10میلی گرم پر کیلو وبزرگتر 20 میلی گرم پر کیلو روزی یک مرتبه تا 4 روز حد اکثر 600 میلی گرم

•      این دارو در زنان باردار توصیه نمیشود

•واکسن PRPغیر کونژوگه نسل اول توسط 4 واکسن کونژوگه Hibکه از نظر پروتئین حامل مورد استفاده مولکول ساکارید وطریقه پیوند ساکارید به پروتئین متفاوت هستندجایگزین شده است

•HbOC, PRP –OMP & PRP-T

•      لیسانس مصرف دارندبرای شیرخواران 2، 4 ، 6 ،و 12تا 15 ماه

Treatment درمان
   

•باکتریمی در پاتوژنز بیماری  رول اصلی دارد

•عفونت CNS مهاجم مخفی همیشه باید مد نظر باشد

•عفونت های شدید Hib  درصورت عدم درمان کافی کشنده است

•داروئی که به کار میرودباید :

•نفوذ خوبی از سد Blood-brain barrier داشته باشد

•به مقدار کافی ودوره کافی باشد

•      انتخاب داروی Choice

•Hib نسبت به بسیاری از آنتی بیوتیک ها مقاوم است

•آمپی سیلین ، کلرامفنیکل ، تری متوپریم – سولفامتوکسازول ، ریفامپین وبعضی از نسل دوم سفالوسپورین ها

•سفتریاکسون وسفوتاکسیم هر دو دردرمان مننژیت موثر است

•سفوروکسیم به علت تاخیر در استریلیزاسیون مایع نخاع نباید بکار برد

 

•آمپی سیلین 50 درصد مقاوم است

•کلرامفنیکل موثر است اما به علت اینکه عوارضی گزارش شده ندرتا بکار میرود

• Meropenem ,Aztreonam,Ceftazidime

نیز موثر است

دوره درمان در مننژیت 7-14 روز ، سلولیت 7-10 روز

اوتیت 14 روز ، اپیگلوتیت 7 روز ، پنومونی 7-10 روز،

آرتریت چرکی 3 هفته وادامه درمان تا طبیعی شدن CRP ، پریکاردیت واستئومیلیت 3-6 هفته

همزمان یا نیم ساعت قبل از شروع  درمان آنتی بیوتیک در مننژیت جهت کمتر شدن عارضه کاهش شنوائی دگزامتازون بمقدار 6/0 میلیگرم پر کیلو در24 ساعت در 4دوز به مدت 2-4 روز تجویز می شود

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

روزه داری وسلامت

 پیروان بسیاری از ادیان بزرگ دنیا روز هائی از سال را به روزه داری می پردازند ولی روزه داری اسلامی دارای خصوصیت ویژه است یک ماه در ماه رمضان توسط صد ها میلیون مسلمان در جهان هر سال اجرا میشود بیش از یک میلیارد نفر در جهان پیرو دین اسلام هستند

 

روزه داری به مسلمانان :

خودداری

خودانضباطی می آموزد

آنان را به آنچه فقرا احساس میکنند آشنا می نماید

در ماه رمضان مسلمانان دو نوبت غذای اصلی را در موقع

افطار  وسحر  تناول میکنند

 طول روزه داری در مناطق مختلف از 11تا 18 ساعت متفاوت است

روزه داری اسلامی

در روزه داری اسلامی غذا ونوشیدنی مصرف نمیشود

شروع از سحر تا افطار است

در روزه داری اسلامی بدن تنها از خوردن وآشامیدن منع نشده است

بلکه چشم ، گوش ، زبان ،دستگاه تولید مثل باید از مواردی که شرع توضیح داده اجتناب نماید

    تغییرات فیزیولوژیکی که در روزه داری اسلامی انجام میشود با روزه داری تجربی متفاوت است

اثرات روزه داری ماه رمضان

از بررسی های 133 مقاله در دنیاکه در مورد روزه داری ودو کنگره بین المللی در زمینه سلامت وماه رمضان استخراج شده است

برگرفته از مقاله مروری جناب آقای دکتر فریدون عزیزی استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی وفوق تخصص غدد ومتابولیسم

     درسال 1388

متابولیسم کربوهیدرات

•تغییرات سوخت وساز کربوهیدرات هادر روزه داری

•مرحله پس از جذب که 8تا 16 ساعت بعداز غذا خوردن طول می کشد

•درابتدا گلوکز از مواد غذائی در اختیار بافت های بدن قرار می گیرد

•      بدن می بایست گلوکز لازم را در اختیار مغز ،گلبول های سفید،اعصاب محیطی ،مدولای کلیه قرار دهد

•درمرحله پس از جذب غذا :

•سوخت وساز گلوکز به میزان دو میلی گرم برای هر کیلوگرم وزن در دقیقه است

•ممکن است میزان گلوکز سرم تا حدود 60تا 70 میلی گرم در صد سی سی کاهش یابد

•گلوکز سرم بیشتر از این کاهش نمی یابد

•زیرا گلیکوژن کبد تجزیه شده و تولید گلوکز می نماید

•      این فعل وانفعال همراه با کاهش غلظت انسولین وافزایش گلوکاگون سرم وتشدید فعالیت سمپاتیک است

•ذخیره گلیگوژن کبد محدود است وتقریبا 5 در صد وزن مرطوب کبد را تشکیل میدهد

•لذا فقط 1200 کالری به صورت کربوهیدرات در کبد ذخیره می باشد

•      که میزان گلوکز مورد نیاز بدن را برای 5-6 ساعت تامین میکند

•گلیکوژن عضلات واسکلت بدن فاقد گلوکز-6-فسفاتاز است ولذا گلوکز را به داخل خون آزاد نمی کند

•نهایتا درصورت ادامه نخوردن غذا ذخیره گلیکوژن نیز مصرف شده وتنها راه تامین گلوکز به سلول های حیاتی بدن

•پدیده ساختن گلوکز جدید ( نئوگلوکوژنز ) می باشد

•که گلوکز از 3 پیشتاز کربنی از عضلات شامل لاکتات ، پیرووات ،اسید های آمینه وگلیسرول استفاده می شود

•      محرک اصلی این واکنش کورتیزول است که سبب شکسته شدن پروتئین عضلات می گردد 

•      این واکنش سپس دراختیاردادن100-125 گرم گلوکز به مغز و40-50 گرم گلوکزبه گلبول های قرمز می شود

توصیه ها

•در روزه داری اسلامی که غذای مکفی در سحر مصرف می شود

•مواد غذائی خورده شده ونیز ذخیره گلیکوژن ودر مواردی که روز ها طولانی است مقدارکم گلیکوژنز غلظت سرمی گلوکز را ثابت نگه میدارد

•      مسلمان سعی کند که حتما غذای سحر را مصرف کند

متابولیسم لیپید ها

•غلظت کلسترول سرم ممکن است در روز های اول کاهش ودر روز های بعد افزایش یابد

•      افزایش LDLبعضی گزارش وگروه دیگر افزایش HDL

•درورزشکاران هنگام ورزش ملایم ،روزه داری رمضان سبب افزایش اکیداسیون چربی ها می شود

•برخی تغییرات که در غلظت چربی های سرم دیده می شود که مربوط به مصرف غذای حجیم می باشد

•      تغییرات چربی ها در ماه رمضان متغیر بوده  وبستگی به غذای سحر وافطار دارد

توصیه ها در متابولیسم لیپید ها

•بهترین پیشنهاد  جلوگیری از اضافه وزن

•تعداد کل کالری

•اسید های چرب اشباع شده در رمضان

•کاهش انرژی دریافتی در ماه رمضان

•همراه با کاهش کلسترول LDLوتری گلیسرید

•افزایشHDL

•      کاهش عوامل خطر بیماری های قلبی عروقی است

دیابت

•در کشور های اسلامی تقریبا نیمی از بیماران دیابتی نوع 1

•دوسوم دیابتی های نوع 2 در ماه مبارک رمضان روزه می گیرند

•بیشتر مطالعات مشکلات اصلی برای روزه داری دیابت های نوع 2 وحتی 1 که خوب کنترل شده باشند نشان نداده اند

•تغییرات عمده ای درغلظت گلوکز سرم و HbA1cوفروکتوز آمین، انسولین وC-peptide مشاهده نشده است

•      تغییرات عمده ای دردرسطح سرمی  اوره،کره آتینین، اسید اوریک ، ترانس آمیناز های کبدی ، پروتئین وآلبومین دیده نمی شود
 

توصیه ها در بیماران دیابتی

• بیماران دیابتی زیر نباید روزه بگیرند:

•آنها که دستورات غذائی وداروئی را خوب انجام نمی دهند

•آنها که کنترل خوبی ندارند

•دیابت نوع 1 Brittle

•دیابتی های باردار

•آنها که سابقه کتواسیدوز دیابتی یا اغماء هیپراسمولار دارند

•آنها که بیماری عروق کرونر ،سیروز،نارسائی مزمن کلیه

•      بیماران دیابتی پیر وبا اشکالات ذهنی وهوشیاری

بیماران دیابتی که مایل به گرفتن روزه باشند

•باید با متخصص تغذیه وپزشک مراجعه نمایند

•کنترل قند سرم ورژیم غذائی مطلوب حاصل شود

•رعایت دستورات تغذیه ای وفعالیت بدنی مناسب

•استفاده از self monitoring وتمکین درمان توصیه شده به آنها گوشزد شود

•از پرخوری ومصرف غذاهای حجیم خودداری نماید

•اگرسولفانیل اوره ویا متفورمین مصرف می شود هنگام افطار مصرف شود

•      اگر دودوز مصرف میکنند هنگام افطار وسحر مصرف شود

سندرم متابولیک

•هنگام روزه داری کاهش مختصر در انرژی مصرفی روزانه که با 2 کیلوگرم کاهش وزن همراه باشد

•سبب کاهش غلظت گلوکز سرم وافزایش حساسیت به انسولین در مبتلایان به سندرم متابولیک می شود

•بررسی توزیع چربی های شکمی با سی تی نشان داد

•      چربی احشائی در زنان وافراد جوان کاهش می یابد

متابولیسم کربوهیدرات

•این واکنش سپس در اختیار دادن 100-125 گرم گلوکز به مغذ و40-50 گرم گلوکز به گلبول های قرمز می شود

•وهمراه با کاهش انسولین وافزایش گلوکاگون است

•که موجب تجزیه چربی از بافت چربی وافزایش سطح اسید های آزاد چرب سرو میگردد

•      در طول روزه داری
 

قلب

•کاهش تعداد ضربان قلب

•کاهش فشار خون

•تغییرات در التروکاردیوگرام در روزه داری طولانی دیده شده است

•ولی در روزه داری متناوب چند ساعته رمضان گزارش نشده است

•درروزه داری اسلامی افزایش وقوع سکته مغزی ،آنژین پایدار دیده نشده است
 

توصیه ها

•کنتر اندیکاسیونی برای روزه داری برای کسانی که بیماری دریچه های قلب ویا بیماری عروق کرونرخفیف یا کنترل شده دارند وجود ندارد

 

 

دستگاه تنفسی

•روزه داری ماه رمضان تغییر عمده ای در:

•فعالیت حجمی  ریه ها

•مقادیر اسپیرومتری ایجاد نمی کند

•دهیدراتاسیون وخشکی مخاط مجاری تنفسی ممکن است تنگی برونش ها در بیماران آسمی را تشدید کنند

توصیه ها:

•بیماران آسمی که در کنترل هستند :با استفاده از اینهالر ها ،داروهای بطی الجذب ، شیاف های داروئی اجازه روزه داری دارند

•اکثر افرادی که مبتلا به آسم وبیماری مزمن ریوی وعلامت دار هستند نباید روزه بگیرند

 

دستگاه گوارش

•در نخوردن غذای تجربی به مدت طولانی:

•ترشحات معده کاهش یافته

•حرکات معدی روده ای هر 2 ساعت یک بار انجام می شود

•خالی شدن کیسه صفرا هم با تواتر کمتر از معمول 1-3 بار هر 4 ساعت انجام میشود

•عوارض زخم های اثنی عشر در بیماران روزه دار گزارش شده است

•      ولی با استفاده از داروهای مهار کننده پمپ پروتون نشان داده شده که درصدترمیم زخم با یا بدون روزه داری یکسان است

توصیه ها در دستگاه گوارش

•روزه داری در ماه رمضان میتواند برای آنها که :

•کولیت اسپاستیک یا سایر بیماریهای حرکتی روده ها دارند مفید می باشد

•بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر شدید وبا عوارض باید از روزه داری خودداری کنند

•      آنها که کنترل شده و بدون علامت هستند با استفاده از سایمتدین، رانیتیدین  یا مقادیر کم مهار کننده های پمپ پروتون در افطار یا سحر  روزه بگیرند

کبد

•سطح بیلی روبین سرم در 10 روز اول رمضان ممکن است افزایش یابد

•خوردن غذای معمولی یا کربوهیدرات سبب طبیعی شدن بیلی روبین می گردد

•تغییرات مهمی درسطح سرمی ترانس آمیناز های کبدی ، پروتئین و آلبومین در طول روزه داری دیده نمی شود

توصیه ها

•روزه در افراد طبیعی برای کبد بی زیان است

•      اگر مبتلا به هپاتیت یا سیروز کبدی هستند باید از روزه داری امتناع کنند
 

کلیه ها

• در روزه داری اسلامی :

•حجم ادرار ،PH، اسمولالیته ،نیترژن، مواد جامد والکترولیت های ادراری در روزه داری طبیعی است

•تغییرات در سطح سرمی اوره وکرآتینین در روزه داری اندک است

•در نخوردن تجربی برای مدت طولانی افزایش اسیداوریک به علت کاهش فیلتراسیون گلومرولی وکلیرنس اسیداوریک دیده می شود

•این افزایش در روزه داری اسلامی اندک است

•در روزه داری اسلامی غلظت سدیم وپتاسیم سرم طبیعی است
•روزه داری ممکن است در نارسائی مزمن کلیه  اثرات مخرب بر لوله های کلیوی بشود

•در همودیالیز ممکن است  افزایش پتاسیم سرم ، وزن بدن، تجمع مایع دیده شود

•دربیمارانی که ایمونوساپرسیو مصرف میکنند اثات سوئی در روزه داری مشاهده نشده

•      میزان مراجعین سنگ کلیه در روزه داری در ایران وعربستان مشاهده نشده است

توصیه ها در کلیه ها

•بیماران مبتلا به نارسائی مزمن کلیه نباید روزه بگیرند زیرا ممکن است دچار افزایش پتاسیم شود

•بیمارانی که پیوند کلیه شده وتحت کنترل هستند می توانند تحت نظر پزشک معالج روزه بگیرند

 

چشم ها

•تغییرات با اهمیتی در دید چشم

•فشار داخل چشم رخ نمی دهد

•لذا پزشکان حتی در بیماران مبتلا به گلوکوم

•      اجازه روزه داری را می دهند

خون

•در روزه داری تغییرات عمده ای در :

•سطح هموگلوبین

•تعداد وشاخص های گلبول های قرمز

•تعداد گلبول های سفید

•سدیمانتاسیون دیده نمی شود

•      کاهش سطح آهن سرم گزارش شده که کاهش سطح آهن به علت تقلیل ذخیره های آهن نمی باشد
 

فعالیت های عصبی روانی

•حتی در نخوردن غذای تجربی طولانی تغییراتی EEG مشاهده نشده است

•1-4 روز پس از نخوردن غذا اشتها کاهش مییابد احتمالا ناشی از وجود کتوز می باشد

•تغییرات عمده در خواب در ماه رمضان گزارش شده

•افزایش خواب در روز گزارش شده

•      درجه آگاهی وهوشیاری ممکن است در ساعت روز کمتر ودر ساعات آخر شب بیشتر باشد
 

فعالیت عصبی روانی

•استرس های ایجاد شده در روزه داری کمتر از استرس های روز های معمولی است

•یک مقاله کاهش خود کشی در ماه رمضان گزارش نموده است

•سردرد در 41 % افراد روزه دار و8% غیر روزه دار
 

توصیه ها:

•افرادی که بیماری آشکار عصبی روانی دارند

•آنهائی که سردردزیاد میشوند

•      باید در مورد روزه داری با متخصص اعصاب مشورت نمایند
 

تغییرات وزن بدن

متوسط کاهش وزن :

•7/1 ،  8/1 ، 2 ،8/3  کیلوگرم در افراد طبیعی دیده می شود

•در یک مطالعه تغییری در میانگین وزن بدن مشاهده نشد

•برخی بررسی ها هم افزایش وزن گزارش نمودند

•      افرادبا اضافه وزن بیشتر از افراد با وزن طبیعی در روزه داری وزن از دست میدهند
 

غدد مترشحه داخلی

•تغییرات فعالیت و ترشحات غدد مترشحه داخلی در طول روزه داری مختصراست

•هیچگونه اختلال عمده ای در فعالیت این غددمشاهده نمیشود

•روزه داری در مواردسندرم کوشینگ

•پر کاری تیروئید

•کم کاری تیروئیدتوصیه نمی شود

•      درصورتی که بیماری تحت درمان وکنترل شده انجام روزه داری ماه رمضان امکان پذیر است

بارداری وشیردهی

توصیه ها :

•زنان بارداری که :

• قبلا تغذیه مناسبی داشته اند

•استفراغ دوران بارداری ندارند

•مواد غذائی کامل در زمان بارداری مصرف می کنند

•می توانند روزه بگیرند

•بقیه زنان باردار باید از روزه داری خودداری نمایند

•      روزه داری برای زنان شیرده ممکن  است مناسب نباشد

مصرف دارو ها در ماه مبارک رمضان

• از نظر شرعی فرد روزه دار می تواند :

•در موارد ضروری از تزریقات وریدی

•عضلانی

•شیاف های داروئی

•اینهالر ها استفاده کند

•ولی مصرف داروهای خوراکی جایز نیست

•      اگر راهی بجز تزریق خوراکی برای درمان  وجود ندارد بیمار باید از روزه داری  امتناع نماید

توصیه ها در مورد مصرف داروها در رمضان

•فرد روزه دارباید با پزشک معالج مشورت نماید

•اگر 2 بار بیشتر دارو مصرف می کنند نباید روزه بگیرند

•سایرین می توانند داروها را در سحر وافطار مصرف نمایند

•با پزشک خود در مورد داروهای طویل الاثر یا بطی الجذب که 1-2 بار استفاده نمایند صحبت شود

•در صرع فنی توئین در شب ممکن است برای کنترل غش موثر باشد میتوان از دوز واحد استفاده نمود

رژیم غذائی در کودکان مبتلا به آسم

بیماران مبتلا به آسم به دو دسته :

•آلرژیک

•غیر آلرژیک  تقسیم می شوند

•در هر دو دسته رژیم غذائی اهمیت ویژه دارد

•ومیتواند موجب شروع یا تشدید حمله آسم شود

•               11 % از کودکان مبتلا به آسم به یک یا چند ماده غذائی حساسیت دارند

•     در بیماران مبتلا به آسم مواد غذائی زیر کمتر مصرف کنند

•شیر گاو، لبنیات ، ادویه جات ،ترشی جات ،میوه های ترش

•میگو ، ماهی ،سفیده تخم مرغ ، گوجه فرنگی ،سویا

•سیر ، برخی حبوبات

•                آجیل ها مثل فندق، گردو ،بادام وپسته

•      برخی مواد غیر غذائی هم سبب حساسیت میشوند:

                       سولفیت ها
     افزودنی ها
     مواد نگهدارنده موجود در کنسرو ها
      رنگ های مصنوعی

    رژیم غذائی – نکات قابل توجه

•               مصرف میوه وسبزی تازه منبع غنی از آنتی اکسیدان ها سبب تخفیف علائم آسم میگردد

•               بهتر است حجم غذا کاهش و وعده های غذائی افزایش یابد ( 5-6 وعده بجای 3 وعده )

•               مصرف هفته ای 3 مرتبه ماهی تازه

•               اگر آلرژیک باشند مصرف روزانه کپسول ماهی

•               کاهش مصرف نمک موجب تخفیف علائم آسم میشود

               بیماران مبتلا به آسم از مصرف غذاهای خیلی سرد وخیلی گرم پرهیز نمایند

•               مصرف کافی آب ومایعات

•               در صورت چاقی برای کاهش وزن تصمیم جدی بگیرند

•               مصرف چای وقهوه محدود شود

•               از مصرف غذاهای نفاخ اجتناب نمایند

•               پرهیزاز برخی داروها مثل آسپیرین

•               پرهیز از مصرف خود سرانه داروها بخصوص آنتی بیوتیک ها

گزارش یگ مورد بسیار نادر مننژیت باکتریال

پروفسور محمد حسین سلطان زاده       استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی      متخصص کودکان ونوزادان         طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا دبیر برگزاری کنفرانس های ماهیانه گروه اطفال  دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

دکتر احمد سیادتی   استاد دانشگاه علوم پزشکی دانشگاه تهران فوق تخصص عفونی کودکان – متخصص اطفال

 

مقدمه

مننژیت باکتریال یکی از مهمترین عفونت های بالقوه خطرناک میباشد که در شیرخواران وکودکان بیشتر بروز میکند وبا عوارض حاد با نسبت بالا وعوارض طولانی مدت همراه است شیوع مننژیت باکتریال در میان کودکان تب دار زیادبه ویژه زمانی که با تغییرات مغزی وعوارض نورولوژیک همراه باشد پیشرفت در تشخیص بیماری ودرمان به موقع مرگ ومیر به کمتر از 10 درصد بعد از دوره نوزادی میرسد بیشترین میزان مرگ ومیر در مننژیت پنوموکوکی رخ میدهد اختلالات نورولوژیک شدید وحدود 10-20 درصد میباشد و50 درصد همراه عوارض کاهش شنوائی است که حدود 30 درصد با پنوموکوک و10 درصد با مننگوکوک و5-20 درصد با هموفیلوس آنفلوآنزه تیپ b میباشد

معرفی بیمار

شیرخوار م-ع 11 ماهه با وزن 200/9  کیلو وتب 39 درجه سانتی گرادبستری میگردد  در سابقه بیمار ضربه خفیف به سر 10 روز قبل داشته است شروع تب از 5 روز قبل از بستری ذکر میشود که در یک مرکز آموزشی مراجعه وآزمایش CBC میشودکه نتیجه آن عبارت است از :

WBC 6500 ,  poly 57%  , Lymph  43% , Hb 15/9  , Ca 8/8 ,platelets 154000

وبا فکر بیماری ویرال استامینوفن تجویز میگردد اما روز بعد به علت کاهش نیافتن تب مجددا به همان مرکز مراجعه واین بار آنتی بیوتیک خوراکی تجویز میگردد  باوجود مصرف آنتی بیوتیک درجه حرارت همچنان بالا وروز بعد به مطب مراجعه ودر معاینه جز تب 40 درجه سانتی گراد وبیحالی مشکلی نداشته است گردن ردور ندارد سمع قلب وریه نرمال ، کبد وطحال نرمال ، شکم درلمس نرمال ، اندام ها نرمال وآزمایش مجدد CBC , U/A , U/C   درخواست میگردد نتیجه آزمایش :

WBC 8800  42 % Poly  , 58 % Lymph ,Hb 10/1 , Platelets 230000 , ESR  121  CRP 1+  , U/A   Normal   با توجه  به تب بالا و آزمایش CBC , U/A  نرمال ولی  ESR  121 جهت بیمار پیشنهاد  LP به والدین داده شد  نتیجه  LP   تعجب آور بود :

 CSF ( sugar )  =  25 mg / dl , CSF ( WBC )  = 62000 , 90 % Poly ,10 % Lymph  , RBC 300  , Protein 62 mg /dl با تشخیص مننژیت باکتریال تحت درمان :

Ceftrixone 100mg /kg divided two dose and Vancomycin 15 mg /kg /dose every 6 hr & Dexamethzone   قرار گرفت با توجه به سلول بسیار بالا در مایع نخاع  که من در این مدت 42 سال ندیده بودم به آزمایشگاه گفتم لام آن را نگهداری وصبح توسط رئس آزمایشگاه مجددا بررسی گردد که مورد تائید قرار گرفتابته من لام آن را گرفتم ونگهداری نمودم از بخش های عفونی اطفال مرکز طبی کودکان و حضرت علی اصغر و بیمارستان کودکان مفید سوال کردم هیچکدام چنین مردی نداشته اند جز آنکه یک مورد با سلول کمتر  سال ها قبل در مرکز طبی کودکان داشته اند که باکتریال نبوده است .

 آزمایش کشت مایع نخاع پنوموکوک رشد کرده وکشت خون منفی بوده است  . کشت ادرار منفی  Urea  20 mg /dl , Creatinine 0/5 mg / dl , m بعد از سه روز درمان سی تی اسکن مغز به عمل آمد که ساب دورال افیوژن همراه نواحی دنس در دوطرف فرونتال .

 چهار روز بعد از درمان CBC   مجدد انجام شد :

 WBC 19600 , 73 % Poly , 26 % Lymph , ESR 82  , Platelets 507000  

9 روز بعد از درمان LP  مجدد انجام میشود :

CSF (WBC ) = 100 , CSF ( sugar ) = 45 , CSF ( protein ) = 52

12 روز بعد از درمان مجددا  CBC   میشود :

WBC 20700 , 80 % Poly , 18 % Lymph , 2 % Band cell , Platelets 529000 , Hb 9/4 ,ESR  135 , CRP 2++  درمان همچنان ادامه یافت تا دوهفته درمان کامل گردد .

14 روز بعد از درمان  سی تی اسکن مغز مجددا انجام گردید که نشانگر لوب های غیر طبیعی  فرونتال دوطرف به ویژه طرف چپ   میباشد تجمع مایع  لا  Mass  خفیف در طرف چپ فرونتال ( آمپیم اپیدورال ) 

  تشخیص شما چیست  ؟

  تشخیص بیماری : کاوازاکی

 در این موقع با توجه به علائم بالینی و آزمایشگاهی و اسکن مغزی ، هیپرلکوسیتوز و پلی نوکلئوز وسدیمانتاسیون 135  وسلول مایع نخاع که 100 میباشد بیماری وسکولایتیس  ( کاواساکی ) مطرح وتحت درمان  :

Aspirin 100 mg / kg    به مدت دو هفته قرار گرفت  همراه  با  IVIG  2 gr / kg 

 ABR : L . ear 20 dBHL ,   R. ear  10 dBHL اکوکاردیوگرافی نرمال  ، سوگرافی شکم نرمال ، معاینه ته چشم نرمال  درمان با آسپیرین 100 میلی گرم پر کیلو به مدت دو هفته ادامه یافت سپس 100 میلی گرم روزانه به مدت سه ماه ادامه یافت .

36 روز بعد از بستری مجددا آزمایشاتتکرار گردید :

 WBC 8100 , 31 % Poly , 66 % lymph , Platelets 370000 , Hb  11/9  , ESR 44 , CRP  negative

47 روز بعد از درمان :

 WBC   8500 31 % Poly  , 67 % Lymph , ESR 13  , Platelets 340000 , m CRP  negative

بعد از 4/5 ماه درمان :

سی تی اسکن مغز نرمال  ، حال عمومی خوب و آزمایش ها طبیعی بود

چگونه می توان در ترویج شیر مادراقدام نمود؟

پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاددانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
متخصص بیماریهای کودکان ونوزادان 
 

مقدمه

درست فکر کنیم ، درست انتخاب کنیم، درست مصرف کنیم ، درست استفاده کنیم تا درست زندگی کنیم

براساس تعریف سازمان بهداشت جهانی سلامت عبارت است از رفاه کامل جسمی،روانی واجتماعی تا انسان ها توانائی ساختن یک زندگی پر بار از نظر اقتصادی واجتماعی را پیداکنند.

امسال در هفته جهانی شیر مادر گفته شد : تغذیه با شیر مادر در ظرف مدت یک ساعت بعد از تولدوتغذیه انحصاری با شیرمادردر 6ماه اول تولدمی تواند جان بیش از یک میلیون نوزاد را حفظ نماید.

در مجله پریناتولوژی 2007 که در آمریکا منتشر شدهچنین ذکر شده ابن سینا در سالهای 980-1037 حدود 1000 سال قبل در کتاب قانون توجه داده که شیر مادر هرچه زودتر وهرقدر که نوزادبخواهدباید داده شودوبرای رشد وتکامل شیرخوارمناسب ترین است ومدت 2سال ادامه یابد.

تازه در دودهه گذشته انجمن کودکان آمریکا توصیه نموده در حالی که دانشمند ایرانی ابن سینا قرن ها پیش توصیه نموده است

سال هااست که نقش اساسی تغذیه با شیر مادر در رشد وسلامت کودکان وهمچنین سلامت مادران شناخته شده است . وبه تنهائی درشش ماه اول تولد برای شیرخوار کافی است ودر شش ماه دوم تولدانرژی لازم پنجاه درصد از شیر مادر وپنجاه درصد از تغذیه تکمیلی تامین میشود . آموزش به مادران هنر است که به مادران گفته شود همه مادران قادر به شیر دادن هستند وباید این باور به مادران تفهیم گردداز طرف دیگر حمایت جامعه از زنان وحمایت خانواده از مادران اهمیت ویژه دارد .نکته مهم دیگر آموزش کارکنان بیمارستان ها ومراکز درمانی است که بتوانند پاسخ گوی مادران  به گونه صحیح باشند چون اگر نا آگاهانه به سوال مادری پاسخ داده شود بد آموزی  مصیبت وار خواهد بود در دو تا سه هفته اول تولد مهمترین زمان سوال برانگیز مادران خواهد بود .

مقام مادر  شیر ده در آیه 14 سوره لقمان  ذکر شده  : بعد از شکر گذاری خالق شکر گذاری مادر توصیه شده است .

درسوره بقره آیه 233  مدت شیر دادن را دو سال تمام ذکر شده است .

اکنون بعد از 1400 سال سازمان بهداشت جهانی مدت دو سال شیر مادر را تاکید نموده است .

فیزیولوژی

در زمان بارداری پستان ها جهت ترشح شیر آماده میشوند وکلسترمColostrum بزودی در تریمستر دوم به علت لاکتوژن جفت  ترشح میگردد وبعد از زایمان آزاد شدن پرولاکتین محرک ایجاد شیر خواهد بود وتغذیه با شیر مادر مهمترین عامل محرک ادامه ایجاد پرولاکتین است تحریک انتها ی اعصاب در ناحیه آرئول ونوک پستان نتیتجا باعث آزاد شدن اکسی توسین از غده هیپوفیز وتحریک سلول های میواپی تلیا ل پستان و  letdown reflexکه رفلکس نوروآندکرین است میگردد .عوامل محیطی شامل درد ، استرس ، جدائی شیرخوار وبیماری های مادر از عواملی است که در کاهش شیر تاثیر دارد .

فوائد تغذیه با شیر مادر

کاهش عفونت ها ی گوارشی بخصوص اسهال واستفراغ ، عفونت های تنفسی ،کاهش عفونت های ویروسی وباکتریال وقارچی به علت عوامل اختصاصی وغیر اختصاصی شیر مادر رشد وتکامل مطلوب شیر خوار پاسخ به ایمونیزاسیون وحمایت هفت استراتژی سازمان بهداشت جهانی دررشد وسلامت کودک شامل ایمن سازی ،پیشگیری از اسهال ،پیشگیری از عفونت های حاد تنفسی ، تنظیم خانواده ،تغذیه با شیر مادر ،تغذیه تکمیلی  وپی گیری رشد که همگی در زیر چتر تغذیه با شیر مادرمیباشد . کاهش عفونت های مزمن دیابت 1 و2 وسلیاک ،بیماری های التهابی روده ، کانسر ،بیماری های آلرژی ، آستم ،  رشد وتکامل مغزی ، افزایش هوش ، سلامت جسمی وروحی مادروکاهش کانسر رحم وپستان وصد ها مزایای دیگر .

باتوجه به مزایای بی شمار درمورد شیرمادر بعداز انقلاب ودرزمان وزارت جناب آقای دکتر مرندی استارت ترویج شیرمادر زده شد وباکارگاه هائی که برگزار گردیدوقوانینی که در مجلس شورای اسلامی وضع گردید مدتی مصرف شیر های خشک کاهش وافزایش مصرف شیر مادر افق روشنی را نشان میداد درنتیجه کاهش مرگ ومیر کودکان ونوزادان شاهد بودیم بخش های اطفال اکثرا خالی شد وبعضی از بخش ها از کمبود بیمار در حال تعطیلی قرار گرفت متاسفانه مجددا شیرهای خشک از ممالک مختلف وارد وآمار مصرف شیر مادر سیر نزولی به خود گرفت

آمار های ارائه شده نتیجه سه طرح تحقیقاتی کشوری که دارای خوشه های شهری وروستائی بوده ودرسال های 1376 و1379 و 1384 توسط وزارت بهداشت ، درمان وآموزش پزشکی انجام گرفته است یافته ها نشان داد:

تغذیه انحصاری با شیر مادر تا 4 ماهگی در شهر از سال 1376 لغایت 1384 روند کاهشی داشته واز 69 % به 49 % رسیده است .

تغذیه انحصاری با شیر مادر تا 4 ماهگی در روستااز سال 1376 لغایت 1384 روند کاهشی داشته واز 69 % به 50 % رسیده است.

در کل شهر ها وروستا های کشور تغذیه انحصاری با شیر مادرتا 4 ماهگی از 66 % به 4/49 % کاهش یافته است .

تغذیه انحصاری با شیر مادر تا 6 ماهگ در شهر از سال 1376 لغایت 1384  روند کاهشی داشته واز 3/53 % به 7/22 %رسیده است .

تغذیه انحصاری با شیر مادر تا 6 ماهگی در روستااز سال 1376 لغایت 1384 روند کاهشی داشته واز 7/57 % به 24 % رسیده است .

در کل شهر هاوروستا های ایران تغذیه انحصاری با شیر مادر تا 6 ماهگی از 1/44 % به 1/23 % در فاصله سال های 1379 لغایت 1384 کاهش یافته است

سوالی که مطرح میشود این است چرا تغذیه با شیر مادر کاهش یافته است ؟ چه راهکاری برای افزایش بنظر میرسد ؟

 دراینجا به نظر میرسد فرهنگ سازی در جامعه مهمترین نقش را داشته باشد:

فرهنگ سازی :

سه جنبه معرفی ، آموزش ، تبلیغ وتشویق  دارد در مورد معرفی میتوان جنبه های دینی وشرعی ، جنبه های علمی وعرفی را مدنظر داشت درمورد آموزش به مادران جوان ، تطبیق با زندگی مدرن شهری وباید ها ونباید ها را بیان کرد درمورد تبلیغ فرهنگ سازی حرفه ای توسط متخصصین تبلیغات وبازار یاب کمک گرفت نقش رسانه ها هم مهم میباشد:

رادیو از طریق مصاحبه ، داستان وازطریق تلویزیون سریال ، فیلم ، میز گرد از طریق برنامه های آموزشی Infomercials از طریق اینترنت به صورت سایت های تخصصی ، سایت های غیر تخصصی ، تبلیقات وآموزشی از طریق مجه ، روزنامه ها به صورت مقاله وآگهی های هدفمند و پرسش وپاسخ از طریق بیل بورد با کمک متخصصین حرفه ای وبازاریاب .

پیشنهاد میشود با شعار اراده ملی ، بسیج عمومی برای ترویج شیر مادر مطرح گردد تا از این نعمت خدادادی برای سلامت کودکان ونوزادان به بهترین نحو استفاده گردد.

بعد از تماس خانم بادار با سرخجه چه باید کرد؟

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

همه زنان باردار باید قبل از حاملگی واکسن زده باشند

 یا با تست های سرولوژی آنتی بادی روبلا چک کنند

 اگر خانم باردار با شخص سرخچه ای تماس بگیردوسابقه واکسیناسیون یا وجود آنتی بادی نامشخص است

 فورانمونه خون برای آنتی بادی روبلاارسال گردد

 اگر آنتی بادی روبلا مشاهده شد هیچ عملی لازم نیست

زنان بارداری که با فرد سرخچه ای تماس داشته باید :

دقیقا بررسی علائم تب،لمفادنوپاتی یا بثورات به مدت 4 هفته تحت نظر باشد

 اگر بیماری بروز کرد  کشت نمونه بینی برای ویروس روبلا ، نمونه سرم برای آنتی بادی IgM روبلا ونمونه دوم انجام گیرد

اگر بیماری بروز کرد نمونه 1-2 هفته بعد گرفته شود

اگر بیماری بروز نکرد ، نمونه دوم سرم 6-8 هفته بعد از تماس

 اگر آنتی بادی روبلا قابل توجه است یا

 آنتی بادی IgM مخصوص روبلا مشاهده شد

 ریسک مالفورماسیون وعفونت جنین قابل ملاحظه است

 چون False-positive rubella IgM antibody نادر نیست برای اثبات تکرار تست با روش دیگر وآزمایشگاه دیگر انجام شود

دراین زمان عاقلانه است که سقط تراپوتیک انجام شود اگر خانم حامله نتواند سقط تراپوتیک انجام دهد در ظرف مدت 72 ساعت 20میلی لیتر  ایمونوگلوبولین

فورا تجویز گردد

 تجویز ایمونوگلوبولین Controversial  است

 ممکن است در پیشگیری تاثیر داشته باشد

Management of pregnant women with an exanthem thought to be Rublla

اگرنتیجه سرولوژی روبلای قبلی در دسترس است بسیار مفید خواهد بود

 اگر آنتی بادی سرم قبلی قابل توجه است

 خانم باردار باید مطمئن باشد بیماری فعلی سرخجه نیست

 گرچه ممکن است  False-positive   باشد

 عاقلانه است سرولوژی روبلا و کشت ویروس روبلا انجام شود

  در مرحله حاد سرم باید  برای آنتی بادی IgM  مخصوص روبلاامتحان شود

 نمونه دوم 1-2 هفته بعد پس از برطرف شدن راش

 اگر آنتی بادی روبلا شدیدا افزایش یافت

 یا آنتی بادی IgM روبلا مشاهده شد

 قویا عفونت مادرزادی مطرح و امکان انومالی دارد

 در این صورت خانم حامله باید سقط تراپوتیک انجام دهد

اگر آنتی بادی روبلای سرم قبلی قابل اعتماد نباشد

 نمونه سرم فورا جمع آوری و مجدد بعد از2-3 هفته جمع آوری شود

 نمونه برای آنتی بادی روبلا وآنتی بادی  IgM اختصاصی روبلا باید آزمایش شود

 اگر آنتی بادی روبلا قابل توجه است

 باید مطمئن بود که عفونت حاد روبلا بروز نموده است

 خانم باردار ریسک عفونت مادرزادی دارد

 سقط تراپوتیک انجام گردد

Management of Children with congenital Rubella

 اغلب نوزادان با سرخچه مادرزادی درزمان زایمان مسری هستند

 لذا باید ایزوله گردند

 اطاق نوزاد وادرار باید توجه گردد

 ایزوله نوزاد مراقبت برای شخص سروپوزیتیو برای روبلا ، به مدت یک سال لازم است

پس از مرخص شدن از بیمارستان ریسک عفونت برای خانم بارداردارد توجه شود

 تشخیص سرخجه مادرزادی

توسط  کشت سرم وسواباز ترشحات حاق وبینی ادرار ، ملتحمه ومایع نخاع

تست های سرولوژی:

مهمترین تست آنتی بادی IgG & IgM   با ElISA

مطالعات رادیولوژیک :

استخوان های دراز ممکن است رادیولوسنسی متافیز نشان دهد

درمان

هیچ درمان اختصاصی ندارد پیشگیری با واکسیناسیون است  که در حین بارداری نباید انجام شود ( حد اقل سه ماه قبل از حاملگی انجام شود

پاسیو ایمونیزیشن زمانی که عفونت در مادر بروز نموده  نمیتواند عفونت را کنترل نماید

نقش پزشک در تشخیص فوریت پزشکی

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

مقدمه

پزشک همواره باید در تشخیص به موقع بیماری بخصوص اورژانس کوشش نماید در مواجهه با تب بالا در عین حال که غالبا ویروسی است به موارد خطرناک  واورژانس شک نماید  ظن  طبیب است که ممکن است موارد حاد که  به درمان فوری نیاز دارد تشخیص ودر مان نماید در زیر یک مورد اورژانس  که فقط با تب بالا به کلینیک مراجعه وشروع از 5 روز قبل بوده با تشخیص اورژانس بستری وتحت درمان قرار میگیرد که اگر به موقع درمان نمیشد 100% مرگ یا با عوارض شدید همراه بود

معرفی بیمار

شیر خوار م-ع 11 ماهه با وزن 200/9 کیلو وتب 39 درجه سانتی گراد بستری میگردد

10 روز قبل از بستری سابقه ضربه خفیف به سر داشته است

شروع تب از 5 روز قبل که به بیمارستان آموزشی مراجعه وآزمایش CBC میشود

 WBC 6500 57 % Poly , 43% Lymph

 Hb 15/9 , Ca 8/8 , BS 151, Platelets 154000

 روز بعد مجددا به علت تب بالا مراجعه میکند وتحت درمان آنتی بیوتیک خوراکی قرار میگیرد.

 روز بعد به مطب اینجانب مراجعه به علت تب بالا آزمایش توصیه میگردد.

WBC 8800 ,42% p ,58% L Hb 10/1

 Platelets 230000 , ESR 121. CRP 1+

 U/A N.

 به علت تب بالا وآزمایش CBC تقریبا نرمال

 ولی  ESR  بالا LP شد

 مایع نخاع تعجب آور بود 

 از موارد بسیار نادر که در ایران هنوز گزارش نشده است

CSF  ( sugar ) =      25 mg/dl

CSF ( WBC )  =       62000  ,90 % poly, 10% Lymph   

        RBC 300

 Protein ,52 mg/ dl

 Treatment start with :  Ceftriaxon 50 mg/k /dose Every 12hr & Vancomycin 15 mg /k/doseEvery 6 hr+ Dexamethazon

CSF  smear  Gram Positive

 CSF culture   Pneumoccocus

 Blood Culture Negative

 U/C negative

 Urea   20 mg/dl

 Creatinine  0/5 mg/dl

 Brain Ct-scan  was done after 3 days

 Brain CT scan shows : Sub dural effusion with few iso dence area in both frontal

 4 روز بعد از بستری  CBC مجدد انجام شد

 WBC : 19600 , 73 % Poly, 26% Lymph

 ESR   82  , Platelets 507000

9روز بعد از درمان LP   مجدد انجام گردید

 CSF ( WBC)  100

 CSF (sugar)  45

  CSF ( protein ) 25

  12 روز بعد از درمان مجددا CBC انجام گردید

 WBC : 20700 , 80% poly, 2% band, 18 % lymph, Platelets 529000, Hb 9/4

 ESR   135 , CRP 2++

 14 روز بعد از درمان Brain CT scan انجام گردید

Brain ct scan after 14 days Treatment

There is evidence of abnormal frontal lobe bilaterally more prominent in the left sids

 Fluid collection with mild mass effect left frontal area (Epidural Empyema ) 

مننژیت باکتریال بالقوه عفونت حاد وکشنده است که بیشتر در شیرخواران وکودکان بروز میکند به علت عوامل مختلف باکتریال ایجاد میشود مرگ ومیر در اطفال وشیرخواران بالا است وبا عورض طولانی مدت همراه است تشخیص زود هنگام ودرمان به موقع مرگ ومیر از 100% به کمتراز 2-5 % کاهش مییابد مرگ ومیر در نوزادان با وجود درمان به 30 % میرسدکاهش شنوائی وعوارض نورولوژیک تا 30 % ذکر میگردد ظن طبیب است که در برخورد با تب بالا همیشه موارد خطرناک مثل مننژیت باکتریال را در نظر داشته وشک نمایدوبه موقع درمان واز مرگ ومیر آن بکاهد

گاستروازوفاژیال ریفلاکس

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

 

GERD

• ریفلاکس GER یکی از فنومن های شایع در کودکان وبالغین است

•ریفلاکس تحت تاثیر فاکتور های :

• ژنتیک

• محیطی رژیم ، سیگار

• آناتومیک

• هورمونی

•       نورولوژیک میباشد

•GER  درنوزادان نارس شایع است

• با تکامل نوزاد بهبود مییابد

• عوامل مختلفی در نوزاد نارس باعث برگشت مواد غذائی از معده به مری میشود

• علت آن شل شدن اسفنکتر تحتانی مری

• تونیسیته اسفنگتر در شب کاهش یافته وباعث ریفلاکس در طی خواب میشود

• تخلیه معده در نوزاد نارس آهسته تراز نوزاد رسیده است

• در نتیجه مواد بیشتری در معده باقی مانده وبداخل مری برگشت میکند

• Position  نوزاد ، آناتومی دستگاه گوارش

•        مشکلات دستگاه تنفس و سیستم عصبی مرکزی از دیگر عوامل است

•درنوزادان نارس:

• امتناع از شیرخوردن

•تحریک پذیری

• بیقراری مکرر

• که به علت درد ناشی از تماس مری با اسید میباشد

• حملات سیانوز

• خوب وزن نگرفتن علی رغم دریافت کالری کافی

•      سندرم مرگ ناگهانی بندرت
 

درمان ریفلاکس در نوزادان

•       درمان حفاظتی مانند :

•       Position

•  تغییر رژیم غذائی

• درمان داروئی

•  Flat prone position باعث کاهش ریفلاکس وکاهش آسپیراسیون میشود

•دربعضی با حجم کم شیرحملات کاهش مییابد

•       تغییر شیر در گروهی آلرژی به شیر گاودارند

 

درمان داروئی در نوزادان

• آنتی اسید ، رانیتیدین ، سیمتیدین

• امپرازول در نوزادان نارس بررسی کافی نشده

•درمان جراحی در مواردی که درمان طبی جواب ندهد

•       وباعث اختلال رشد بیماری تنفسی وخونریزی مکرر از مری شود صورت میگیرد

 

GERD

• شایع ترین تظاهر بالینی در شیرخواران :

• رگورژیتاسیون است ( 50- 70 % )

• در 4ماهگی به پیک خود میرسد

• در یک سالگی بهبود مییابد

•سایر تظاهرات :

• امتناع از غذاخوردن

•بیقراری ، هماتمز ، آنمی وتاخیر رشد

• اختلالات تنفسی ( استریدور،سرفه مزمن ،پنومونی مکرر)

 

GERD

• در سنین قبل از مدرسه :

• رگورژیتاسیون یا استفراغ متناوب

• عوارض تنفسی

• تاخیر تکامل

•      گاهی کاهش دریافت غذا ممکن است نشانه ای از اوزوفاژیت باشد

 

GERD

• در کودکان بزرگتر ونوجوانان :

• علائم مشابه بالغین است

• نشانه اصلی رگورژیتاسیون

• سوزش مزمن

• اوزوفاژیت ، تنگی مری

• آسم ، سرفه مزمن ، خشونت صدا

• تهوع ، درد اپی گاستر

•       درد سینه بصورت سوزش یا فشار زیر استرنوم گاه به پشت

 

•GERDدرکودکانی که نقائص عصبی دارند

•به عنوان ریسک فاکتوربرای ایجاد:

• سینوزیت

•لارنژیت

•پنومونی

• برونشکتازی

•      درنظر گرفته میشود

 

•GER  دربالغین :

•از نظر شیوع ، تنوع علائم و عوارض مورد توجه است

•تفکیک ریفلاکس فیزیولوژیک و GERD  مبهم است

• ریفلاکس فیزیولوژیک معمولا بعد از غذا ، کوتاه مدت ، بدون علامت وبندرت در خواب رخ میدهد

• ریفلاکس پاتولوژیک همراه علائم مخاطی واغلب دچار حملات شبانه میشود

• شیوع در بالغین با رگورژیتاسیون 10-20% گزارش شده

 

•شایع ترین علائم GER در بالغین :

• سوزش پشت جناغ

• رگورژیتاسیون

• دیسفاژی

• علائم دیگر نظیر آسم ، لارنژیت، سرفه  نیز ذکر میگردد

•       درد قفسه سینه،افزایش بزاق،احساس گیرکردن غذا در گلو ودرد در هنگام بلع گزارش شده است

 

•درمان   GER :

• در موارد خفیف تغییر رژیم ونوع زندگی

• آنتی اسید

• در موارد شدید آنتی اسید وگاهی جراحی

• بالا بردن سر هنگام خواب

• پرهیز از لباس تنگ وکمر بند تنگ

• کاستن وزن

• پرهیز از مصرف الکل وسیگار

• پرهیز از غذاهای چرب ، شکلات

•       پرهیز از خوابیدن بلافاصله بعد از غذا

هرنی هیاتال وریفلاکس

• فتق در دیافراگم :

• معمولا با علائم ریفلاکس معده به مری همراه است

• استفراغ

• اختلال رشد

• عفونت های مکرر تنفسی

• برگشت اسید به داخل مری به

•تنگی وخونریزی ودیسفاژی منتهی میشود

• درد پشت جناغ سینه

•       درمان جراحی است