اس ام اس موزیک / دانلود آهنگ های جدید
اس ام اس موزیک / دانلود آهنگ های جدیداس ام اس موزیک / دانلود آهنگ های جدید
اس ام اس موزیک / دانلود آهنگ های جدیدبررسی هنوخ شوئن لاین در سه مرکز آموزشی
پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه
علوم پزشکی شهید بهشتی
–
بیمارستان امام حسین (ع)- بخش نوزادان
خلاصه مقاله
تحقیق حاضر بر روی مبتلایان به بیماری هنوخ شوئن لاین پورپورا در سه مرکز آموزشی امام حسین (ع)، شهدا، لقمان حکیم از فروردین 1371 لغایت اسفند 1372 (2 سال) صورت گرفته است. هدف از این بررسی حصول اطلاعات و نتایجی است که به تشخیص زودرس ودرمان بیماران کمک می کند و شیوع سنی و جنسی و فصلی، شکایات اولیه، تظاهرات بالینی، یافته های آزمایشگاهی و نوع درمان طبی و مقایسه با آمار جهانی است.
بررسی به روش مطالعه داده های موجود از 27 بیمار می باشد. نتایج نشان می
دهد 55% پسر و بیشترین شیوع سنی زیر 7 سال بوده و غالبا در فصل زمستان و
تمام بیماران پورپورا داشتند. 61% آرتریت و آرترالژی و علائم کلیوی به صورت
هماچوری 32% و پروتئینوری 22% بود. سابقه عفونت حاد تنفسی قبل از شروع
بیماری در 5/44% موارد ذکر گردید. اکثریت موارد اوره و کراتینین نرمال بوده
و علائم سندرم نفروتیک یا نفریتیک در سه بیمار و یک مورد گلومرولونفریت
Cresent مشخص شده بود.
تظاهرات گوارشی 66% بصورت دل درد و هماتمز و ملنا 33% و سابقه خوردن دارو
یا ماده غذایی خاص در 14% بوده است. در این بررسی خونریزی مغزی مشاهده نشد.
نتیجه می گیریم علائم پوستی ،گوارشی، مفصلی و کلیوی، شاخص بیماری هنوخ
شوئن لاین بوده که این بیماری در فصول سرد سال و متعاقب عفونتهای تنفسی
بروز می کند و در موارد خاص و محدود درمان با استروئید توصیه می گردد.
کلید واژه : هنوخ شوئن لاین پوپورا، واسکولیت، پورپورا
(طب و تزکیه / بهار 1378 / شماره 32
(بررسی فارنژیت از نظر کشت و علایم بالینی در کودکان مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امام حسین(ع
پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه
علوم پزشکی شهید بهشتی
–
بیمارستان امام حسین (ع)- بخش نوزادان
خلاصه مقاله
از آنجایی که تب روماتیسمی و گلومرولونفریت ناشی از فارنژیت استرپتوکوکی بتاهمولیتیک گروه A می باشد و تاخیر در درمان باعث بروز عوارض بیشتری می گردد و با توجه به این که مهمترین علت بیماری قلبی به خصوص در سنین نوجوانی در کشور های در حال توسعه، تب روماتیسمی است و پیش گیری از آن باعث کاهش مرگ و می شود. بنابراین ، مطالعه حاضر به منظور تشخیص میکروارگانیسم به وجود آورنده فارنژیت و تشخیص بالینی آن بر روی 300 کودک و نوجوان مراجعه کننده به بیمارستان امام حسین (ع) انجام گرفت .
پژوهش حاضر با روش توصیفی (Descriptive) بر روی 300 فرد، 1 تا 15 ساله
مراجعه کننده به درمانگاه اطفال امام حسین(ع) با شکایت گلو درد صورت
پذیرفت. پس از گرفتن شرح حال و انجام معاینه های بالینی برای هر کدام از
بیماران ، با یک Swap استریل از انتهای حلق و روی لوزه ها برداشت و کشت
داده شد. نتایج شرح حال ، معاینه های بالینی، کشت انتهای حلق و روی لوزه ها
و مشخصات فردی در فرم تحقیقاتی ثبت شد. یافته ها پس از طبقه بندی ،
استخراج و با آمار توصیفی مورد قضاوت قرار گرفتند.
از 300 فرد مورد بررسی، 240 نفر (80 درصد) پسر و 60 نفر (20درصد) دختر
بودند. رایج ترین علامت بالینی گلودرد(69 درصد) و شایعترین عامل
استرپتوکوکی ، آلفا همولیتیک(23 درصد) می باشد. بیشترین افراد مبتلا به
فارنژیت (5/81 درصد) در گروه سنی 15-5 سال قرار داشتند و 45 درصد موارد کشت
ها از نظر استرپتوکوک مثبت هستند.
در نهایت، میزان موارد ثبت کشت ها از نظر استرپتوکوک بیانگر ضرورت دقت در
درمان بیماران مراجعه کننده به فارنژیت می باشد تا از عوارض و بیماری زایی
ناشی از بیماری پیش گیری کرد.
واژگان کلیدی : فارنژیت، استرپتوکوک ، اگزودا
پژوهش در پزشکی (مجله پژوهشی دانشکده پزشکی)
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی- درمانی شهید بهشتی
سال 23 ، شماره1 (بهار 1378
بررسی شیوع استر پتوکوک کاریر در مدارس شرق تهران 1372-1373
پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه
علوم پزشکی شهید بهشتی
–
بیمارستان امام حسین (ع)- بخش نوزادان
(مرکز پزشکی آموزشی و درمانی امام حسین (ع
خلاصه مقاله
استرپتوکوک ها از شایعترین علل
عفونتهای باکتریها در شیرخواران و اطفال سنین 15-5 سال هستند. استرپتوکوک
گروه A شایع ترین علل فارنژیت حاد می باشد(1). شیوع استرپتوکوک در سنین
مدرسه و در کودکان بدون علامت حدود 30-15 درصد ذکر می شود(2).
در سنین مدرسه و در کودکان سالم، کاریر برای استرپتوکوک بتاهمولیتیک گروه A 15-5 درصد تخمین زده می شود(2).
استرپتوکوک های گروه A جزء فلور طبیعی نازوفارنکس به شمار می روند و میزان کلونیزاسیون آن بین 15-20 درصد ذکر می شود(1).
شایعترین سن ابتلاء به فارنژیت حاد 15-5 سال می باشد(1-2-3). مطالعه با هدف تعیین شیوع استرپتوکوک کاریر در مدارس شرق تهران در سالهای 73-1372 انجام شد. نمونه گیری با استفاده از Swab استریل در انتهای حلق و لوزه ها برداشت شده و کشت داده شد.
در این مطالعه جمعا 747 مورد بررسی قرار گرفتند که از 387 نفر پسر و 360
نفر دختر شامل 2/59 درصد دبستانی و 8/40 درصد راهنمایی بودند.نتیجه کشتها
661 نفر (5/88%)استرپتوکوک a همولیتیک و 55 نفر (4/7%) استرپتوکوک گروه
nonA و 20 نفر (7/2%)استرپتوکوک بتاهمولیتیک گروه A و 11 نفر (4/1%)
استافیلوکوک بوده است.
جمع کل کاریرها 75 مورد (1/10%) استرپتوکوک بتاهمولیتیک گروه A وnonA بوده اند که در پسران 8 درصد و در دختران 2/12 درصد بوده است.
کلید واژه ها: کاریر استرپتوکوک بتاهمولیتیک گروه A ،کاریر استرپتوکوک بتاهمولیتیک گروه nonA ، فارنژیت حاد، سنین مدرسه.
(طب و تزکیه / پاییز 1378 / شماره 34
بررسی اثر درمانی دسموپرسین و دستگاه انورزی آلارم در درمان کودکان ایرانی بیش از6 سال مبتلا به شب ادراری
پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه
علوم پزشکی شهید بهشتی
–
بیمارستان امام حسین (ع)- بخش نوزادان
دکتر فریبا شیروانی
استاد یار، فوق
تخصص عفونی اطفال ، عضو هیئت علمی
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی مرکز پزشکی آموزشی و درمانی امام حسین
(ع)
چکیده
:
مقدمه :
شب ادراری یکی از شایعترین مشکلات ادراری در کودکان و بخصوص در پسران سنین مدرسه
میباشد و 5% از کودکان در سنین ده سال و 1% از بالغین دچار چنین مشکلی هستند .
انتخاب نوع درمان و بخصوص پیشگیری از عود دراین بیماران بسیار مهم میباشد .
هدف:هدف این مطالعه مقایسه دو مورد از بهترین روشهای درمانی شب ادراری یعنی دسموپرسین و دستگاه انورزی آلارم میباشد .این دو روش از متداول ترین روشهای درمان انورزی اولیه میباشند .
روش کار : به این منظور کودکان ساکن در منطقه جنوب تهران انتخاب شدند . بطور کلی 67 کودک مورد مطالعه قرار گرفتند . معاینه کامل فیزیکی و اندازه گیری فشارخون و معاینه ژنیتالیا در مورد همه آنها انجام گرفت . آزمایشات درخواستی شامل آزمایش کامل و کشت ادرار و سونوگرافی کلیه و مجاری ادرار بوده است . بعد از ارجاع کودکان مبتلا به بیماری ارگانیک، سایر کودکان باقیمانده بصورت رندوم به دو گروه تقسیم شدند . یک گروه تحت درمان دسموپرسین و گروه دوم تحت درمان با دستگاه انورزی آلارم قرار گرفت . نتاییج بدست آمده تحت آنالیز آماری قرار گرفت .
نتایج : در میان نتایج سونوگرافی در سه مورد هیدرونغروز و انسداد ، در یک مورد هیدرونفروز و ریفلاکس ، در 9 مورد التهاب مثانه و در یک مورد تصویر مشکوک به سنگ و در دومورد عفونت ادراری دیده شدکه در یک مورد آن همراه با التهاب مثانه در سونوگرافی بود . از 52 مورد باقیمانده پس از انجام معاینه بالینی و اطمینان ، 32 کودک تحت درمان با دسموپرسین و 20 کودک تحت درمان با دستگاه انورزی آلارم برای مدت 4 هفته قرار گرفتند . دسموپرسین با دوز بیست میکروگرم در داخل بینی یک ساعت قبل از خواب استفاده شد و در16 مورد کاهش موارد شب ادراری دیده شد .درمورد دستگاه انورزی آلارم در 14 مورد پاسخ مثبت دیده شد . 0.7 RR=. ، (08-0.6) CI= .
نتیجه گیری: درمان با دستگاه انورزی آلارم از نظر نتایج بالینی مشابه دسموپرسین میباشد ولی استفاده از آن نیاز به صبر و حوصله و توجیه کردن والدین و همکاری مستقتم آنها با پزشک دارد و بالاتر رفتن سن کودک ودرک بهتر و علاقه بیشتر به درمان شدن درصد نتایج مثبت را بالا میبرد
مقدمه :
شب ادراری به معنای تخلیه کامل ادرار در طول خواب میباشد که شایعترین حالت آن نوع
مونوسمپتوماتیک میباشد ، در این حالت علائم روزانه وجود ندارد .تعداد دفعات دفع
ادرار یک تا سه مورد درهفته میباشد(1 ). هر شب در حدود 5 الی 7 میلیون کودک در
آمریکا رخنتخواب خود را خیس میکنند . انورزی یکی از سه مشکل شایع ادراری در سنین
کودکی میباشد . انورزی از اسم یونانی
enourein
به معنای دفع غیر ارادی ادرارگرفته شده است و تقریبا 15% کودکان در سن 5 سالگی
مبتلا به انورزی اولیه شبانه میباشند و این میزان در سن 13 الی 15 سال به 1% میرسد
. هر ساله15% از کودکان از انورزی بهبود میابند بطوریکه 5% در سن ده سال و 1% از
بالغین هنوز دچار چنین مشکلی میباشند .انورزی در اکثریت موارد اولیه میباشد تقریبا
25% الی 35% این کودکان دچار انورزی ثانویه هستند . انورزی به میزان 50% در پسران
شایعتر از دختران است . 15% از کودکان انورتیک دارای درگیری روزانه و 15% دچارencopresis
همراه میباشند .
ریسک فاکتورهای انورزی شامل مصرف کافئین در حد 2الی 4 میکروگرم /کیلو / روز میباشد، میزان مصرف مایعات در کودکان مبتلا به انورزی بطورکلی کم است ولی بیشتر مایع دریافتی بعد از ساعت 5 بعد از ظهر میباشد ، از عوامل موثر دیگر کاهش حجم آناتومیک مثانه است ،ناپایداری مثانه در این کودکان بصورت افزایش شدید تر انقباضات متناوب مثانه بدنبال افزایش فشار در آن میباشد و در صورتیکه این انقباضات همراه با فعالیت خودبخود عضلات کف لگن نباشد ، شب ادراری اتفاق خواهد افتاد . در کودکان مبتلا به شب ادراری ریتم شبانه روزی ترشح آنتی دیورتیک هورمون دچار اختلال میگردد به این معنا که ترشح ان در طول شب بدلیل هیپراکتیو بودن مثانه بدنبال کشیدگی آن کاهش میابد . در شب ادراری اولیه علل ارگانیک در کمتر از 1% موارد دیده میشود.
شب ادراری در خانواده های با وضع اقتصادی اجتماعی بد بیشتردید ه میشود . در صورتیکه اتفاق خاصی در سن 4 سالگی برای کودک رخ دهد ، احتمال شب ادراری در او بیشتر خواهد شد . مشکلات روانی در کودکان مبتلا به شب ادرای ناشایع است ولی استرس در ایجاد آن نقش دارد . 15% بچه هایی که پدر و مادرشان انورتیک نیستند این مشکل را دارند و درصوتیکه یکی از والدین درگیر باشد این میزان 44% و در صورت درگیری هر دو به حد 77% میرسد . کودکان مبتلا به شب ادراری خواب عمیق تری دارند و sleepdrunkeness برایشان پیش میاید . وجود مشکل در روز مشکلات نورولوژیک در سیستم لگنی را مطرح میکند و معاینه رکتوم و ناحیه ساکروم کمک کننده است . امروزه روشهای متعدد درمانی برای آن پیشنهاد میشود . این مطالعه به بررسی اثر درمانی دستگاه انورزی الارم و دسموپرسین در درمان بیماران مبتلا به شب ادرار ی میپردازد.(2)
اهداف :
1- بررسی فراوانی سنی ، جنسی ، سابقه بیماری قبلی ، سابقه خانوادگی ، سابقه عفونت ادراری در کودکان مبتلا به شب ادراری کودکان بالای 6 ساله تهرانی
2- بررسی آزمایشگاهی کامل و کشت ادرار و سونوگرافی و انجام معاینه فیزیکی در کودکان مبتلا به شب ادراری کودکان بالای 6 ساله تهرانی
3- ارجاع کودکانی که در معاینه یا آزمایشات دچار یک علت ارگانیک بوده اند در کودکان مبتلا به شب ادراری کودکان بالای 6 ساله تهرانی
4- تقسیم کودکان باقیماده به دو گروه توسط رندومیزاسیون در کودکان مبتلا به شب ادراری کودکان بالای 6 ساله تهرانی
5- درمان گروه اول با دسموپرسین و گروه دوم با دستگاه انورزی الارم به مدت 4 هفته در کودکان مبتلا به شب ادراری کودکان بالای 6 ساله تهرانی
6- مقایسه میزان پاسخ به درمان دردو گروه از نظر کاهش تعداد دفعات شب ادراری در کودکان مبتلا به شب ادراری کودکان بالای 6 ساله تهرانی
نتایج:
این مطالعه در کودکان مراجعه کننده به یک مطب خصوصی در جنوب شهر تهران در طول سالهای 1368-70 انجام گرفت .
درابتدا برای تعداد 128 کودک که دچار انورزی اولیه بودند آزمایش کامل و کشت ادرار و سونوگرافی کلیه درخواست گردید.کودکان شامل 90 پسر و 38 دختر بودند . سابقه خانوادگی مثبت در 73 نفر (63%) مثبت بوده است . سابقه عفونت ادراری در 15 نفر (13%)وجود داشت . در بین کودکان 70 نفر هر شب مشکل داشتند .
67 کودک با جواب آزمایشات مراجعه کردند که نتایج بدست آمده به شرح زیر میباشد :
| نتایج سونوگرافی | تعداد | درصد | ||
| نرمال |
|
|
||
| هیدرونفروزو احتمال ریفلاکس | 1 | 1% | ||
| التهاب مثانه و تصاویر اکوژن در آن | 9 | 13% | ||
| مورد مشکوک به سنگ | 1 | 1% | ||
| هیدرونفروز و احتمال انسداد حالب | 3 | 4% |
یک مورد از کودکان دچار عفونت ادراری بود و یک مورد که در مثانه التهاب ذکر شده بود نیز دچار عفونت ادراری بود . کلیه کودکانی که در آزمایشات مشکل داشتند ارجاع گردیدند و بقیه کودکانی که میل به درمان داشتند بطور راندوم به دو گروه تقسیم شدند بطوریکه 32 کودک تحت درمان با دسموپرسین و 20 کودک تحت درمان با دستگاه انورزی آلارم قرار گدفتند . دسموپرسین با میزان 20 میکروگرم یا 0.2میلی لیتر برای تمام کودکان یک ساعت قبل از خواب و بصورت داخل بینی استفاده شد و مدت درمان 4 هفته بود . در 20 کودک دیگر نیز درمان با دستگاه انورزی آلارم که ساخته یک مهندس ایرانی بود برای همان مدت انجام شد. معاینه فیزیکی و اندازه گیری فشار خون در همه انجام شد و نرمال بود .
دسموپرسین در 10 پسر و 6 دختر اثر مثبت داشت که بصورت کاهش میزان شب ادراری از هر شب به 4 الی 5 شب در ماه و قطع شب ادراری در 2 پسر بوده است . مدت پیگیری یک ماه بوده است و کودکان در تمام مدت تحت درمان قرار داشتند . دستگاه انورزی آلارم در 6 مورد موفقیت آمیز نبوده است که در 3 مورد به علت ترس از دستگاه ودر 3مورد بعلت عدم بیدار شدن بوده است. در 14 کودک باقیمانده نتایج موفقیت آمیز بوده و در60% بصورت تبدیل شدن انورزی به ناکچوری و در 40%بصورت بهبود کامل شب ادراری بوده است.
| روش درمانی | منفی | مثبت |
| گروه آلارم | 6 | 14 |
|
گروه دسموپرسین |
16 | 16 |
بر اساس محاسبه ریسک نسبی(relative risk) درمان با دسموپرسین 0.7میگردد و
( 0.8- 0.6 )CI= بدست میاید که یک را شامل میشود بنابراین در مقام مقایسه ابن دو روش درمانی انورزی آلارم به میزان بیشتری باعث کاهش شب ادراری میگردد ولی این تفاوت معنی دار نبوده است.p=0.1))
بحث: در کودکان مبتلا به شب ادراری اولیه مشکلات همراه در حدود 1% تخمین زده شده است ولی این میزان در مطالعه ما 19% است که به علت عدم توجه والدین و یا پزشکان به وجود علائم همراه میباشد . این موارد شامل عفونت ادراری ، آنومالیهای سیستم ادراری مثل تنگ بودن اورترا ،وجود مثانه نوروژنیک و دیابت کنترل نشده میباشد . مشکلات خانوادگی و رفتاری با منشا روانی میتواند باعث شب ادراری و عود آن پس از بهبود شود .(2) روشهای متعدد درمانی برای شب ادراری پیشنهاد میشود که علاوه بر درمان با دارو یا دستگاه انورزی آلارم شامل pelvic traction در جهت کم کردن فشار وارد شده به اعصاب (3)، مصرف اکسی بوتینین (بصورت همراهی علائم روزانه یا کوچک بودن مثانه و وجود عضله دترسور تحریک پذیر( 4) ،درمان با طب سوزنی در سنین 9 الی 18 سالگی (5)، درمان بیوفیدبک در کودکان مبتلا به انورزی و مثانه ناپایدار (6) و مصرف دیکلوفناک به دلیل نظریه افزایش میزان دفع سدیم و منیزیم در کودکان مبتلا به شب ادراری بدلیل اختلال در بازجذب آنها در لوله ضخیم هنله و کم کردن میزان تولید پروستاگلاندین با داروهای NSAIDS میباشد(7).
در یک مطالعه مروری در مورد اثر درمانی دستگاه انورزی الارم . مواردی انتخاب شدند که در آنها گروه مبتلا در مقایسه با گروه کنترل راندومیزه شده بودند و سایر علل ارگانیک برای شب ادراری حذف شده بود . 22 مطالعه رندومیزه شامل 1125 کودک در گروه درمان با دستگاه بود و کودکانی که با دستگاه درمان شده بودند احتما ل بیشتری را از خشک بودن در طول درمان یا بعد از آن داشتند. هیچ نوع خاصی از این دستگاهها نسبی به دیگری برتری نداشت دسموپرسین و داروهای سه حلقه ای ثاثیر مشابه داشتند ولی میزان عود با دستگاه کمتربوده است(8). در مطالعه ما با توجه به این که دستگاه انورزی آلارم توسط یک مهندس ایرانی تهیه شده و نسبت به دستگاههای امروزی اندازه بزرگتری داشت باعث ترس کودک از دستگاه میگردید و بخصوص در موارد انتخاب شده ودرکودکانی که خود علاقه به درمان شدن با این روش را دارند استفاده از دستگاه بدلیل عدم مصرف یک ماده شیمیایی ارجح میباشد .
درمان دارویی انورزی امروزه بیشتر روی دسموپرسین تاکید دارد . در یک مطالعه مروری در این زمینه کلیه مقالات را از سال 1974تا 1997 بررسی نمود .در تمام موارد برای درمان از دسموپرسین در مقایسه با پلاسبو یا انورزی آلارم استفاده شده بود . در بسیاری از موارد کیفیت مطالعه پایین بود ولی مصرف دسموپرسین در هردوز میزان شب ادراری را یک شب در هفته کاهش میدادو نسبت به پلاسبو در کم کردن تعداد شبهای خشک به 14 روز 4.6بار موثرتر از پلاسبو بود . افزایش دوز باعث بهبود نتایج نمیگردید و در مقایسه دسموپرسین و انورزی آلارم برتری خاصی وجود نداشت ولی میزان عود در مصرف دستگاه کمتر بود(9) . در مطالعه ما مصرف دسموپرسین موفقیتی در حد 50% داشته است که بنظر میرسد موارد بیشتری مورد انتظار باشد ، علت آن احتمالا عدم مصرف صحیح دارو توسط خانواده علیرغم آموزش باشد.
امروزه به مصرف دسموپرسین همراه دستگاه توجه شده است . این تجربه در یک بررسی بصورت همراهی مصرف دسموپرسین و دستگاه با هم بصورت مصرف40 میکروگرم دسموپرسین برای سه هفته و 20 میکروگرم برای سه هفته دیگر و در گروه دوم مصرف دستگاه و پلاسبو با هم میباشد، بعد از اتمام این دوره شش هفته ای هر دو گروه یک دوره سه هفته ای آلارم را به تنهایی داشتند . بر اساس نتایج بدست آمده در صورت درمان توام بهبودی بیشتر بوده است ولی بعد از گذشت زمان این تاثیر کمرنگ تر میگردید . بنابراین هنوز در مورد درمان توام نمیتوان قضاوت نمود و مطالعات بیشتری مورد نیاز است .(10).
در مطالعه ما در صورت عدم توجیه کافی والدین و کودک مصرف دستگاه بخصوص در خانواده های پرجمعیت ناموفق بود .
مواردی را میتوان در جهت انتخاب درمان مناسب پیشنهاد نمود :
مصرف دستگاه در خانواده های پر استرس توصیه نمیگردد ولی استفاده از آن در کودکانی که شب ادراری بیش از 3 بار در هفته یا کاهش ظرفیت مثانه دارند پیشنهاد میگردد .
مصرف دسموپرسین در صورت پلی اوری شبانه انتخابی است
در حال حاضر بسیاری از پزشکان با دستگاه انورزی آلارم که در داخل کشور نیز تولید میشود آشنایی ندارند ولی آشنا شدن با این روش های متعدد دست پزشک را در درمان مناسب تر باز میگذارد و بنابراین تبلیغات ممکن است بتواند در یین زمینه کارساز باشد .
روش کار:
در این مطالعه که در کودکان مراحعه کننده به یک مطب خصوصی انجام شده بود کودکان مبتلا به شب ادراری بعد از یک فراخوان به مراجعه تشویق شدند و لازم به ذکر است که از والدین ایشان ویزیت گرفته نمیشد . در کودکان که به صورت sequentialنمونه گیری شده بودند ،آزمایشات کامل و کشت ادرار و سونوگرافی درخواست گردید و پس از آماده شدن جواب آزمایشات موارد مبتلا به بیماری ارگانیک حذف شدند و پس از معاینه فیزیکی و گرفتن فشارخون ،کودکان به دو گروه درمان با دسموپرسین و دستگاه انورزی آلارم تقسیم شدند و به مدت یک ماه تحت درمان قرار گرفتند . میزان پاسخ به درمان در دو گروه ثبت و مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت .
REFERENCES:
1- klem H . Enuresis in children . Braz J Urol . 2002 ;28(3):232-49
2- Jalkul W Mark , Lerman Steven E , Churchill M , Enuresis in:Sheldon A C , Churchill M , The pediatric clinics of North America , WB Saunders Company , Philadelphia , 2001 ;48(6): 1461-83
3- Husseiin M eeh ,The role of pelvic traction in the management of primary monosymptomatic nocturnal enuresis . B J U ; 2002 :89(4)- 419-9
4- Neveus T , oxybutinin , desmopressin and enuresis . J – Urol .2001 ; 166(6): 2459-62
5-Serel TA , Perk H , Koyuncuoglu HR , Acupuncture therapy in the management of persistent primary nocturnal enuresis , preliminary results , Scand Urol Nephrol . 2001 ; 35(1):40-3
6 – Porena M , Costantin E , Rociola W , Biofeedback successfully cures detrusor sphincter dyssynergia in pediatric patients, J Urol 2000; 163(6):1927-31
7- Natochi YV , Kuznetsova AA , Nocturnal enuresis ,correction of renal fdunction by dessmopressin and diclofenac . Pediatr Nephrol 2001 ; 14(1): 42-7
8 – Clazener CM , Evans JH , Alarm interventions for nocturnal enuresis in children . Cochrane. Database. Syst .rev .2001(1) CD002911
9- Clazener CM , Evans JH . Dessmopressin for nocturnalenuresis in children . Cochrane-Database-Syst-Rev.2000(2):CD002112
10 –Leebec
GA, Blom J , Sukhai R et al , Efficiency of dessmopressin
combined with alarm therapy for monosymptomatic nocturnal enuresis .
J –Urol,2001;
166(6):2456-8
بررسی اپیدمیولوژیک عوامل باکتریال التهاب ملتحمه نوزادی/ مراکز امام حسین(ع), رسالت و شهید اکبر آبادی/ سال های 81-1380
1- پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه
علوم پزشکی شهید بهشتی
–
بیمارستان امام حسین (ع)- بخش نوزادان
2- دکتر ژاله رجوی / متخصص چشم/ استاد / مرکز امام
حسین (ع)
3- دکتر امیر هوشنگ اربابی/ متخصص اطفال/ استاد یار/ مرکز شهید اکبر آبادی
4- دکتر ناصر بادامی/
متخصص میکروبشناسی/ دانشیار/ دانشکده بهداشت دانشگاه تهران
5-
دکتر
ملیحه خدامی/ متخصص آسیب شناسی/ استاد یار/ مرکز امام حسین(ع)
6-
دکتر فاطمه اشرفی/ متخصص علوم آزمایشگاهی / مرکز رسالت
7--دکتر
افشین بهزادی فر/ دستیار اطفال / مرکز امام حسین (ع )
خلاصه:
هدف:
هدف این مطالعه تعیین شیوع و عوامل باکتریال التهاب ملتحمه نوزادی در
طی سال های 80 و81 در نوزادان متولد شده در مراکز امام حسین (ع) و رسالت و شهید
اکبر آبادی بود.
روش کار: این مطالعه به روش توصیفی بر روی 3140 نوزاد که در مراکز امام حسین(ع) و رسالت و شهید اکبر آبادی از تاریخ 1/10/80 تا 1/5/81 متولد شده بودند پس از کسب رضایت از مادران آنها انجام گرفت.
ابتدا خصوصیات اپیدمیولوژیک مادر و نوزاد با پرسش از مادر و با مراجعه به پرونده زایمانی نوزاد در پرسشنامه وارد شد. در صورت وجود ترشح چشم، نمونه از کول دوساک تحتانی برای رنگ آمیزی گرم و گیمسا و برای کشت میکروبی در محیط های کشت آگار خونی و آگار شکلاتی و تیوگلیکولات در بالین نوزاد برداشته و به آزمایشگاه بیمارستان امام حسین(ع) فرستاده شد. جهت بررسی ژرم کلامیدیا بعد از تهیه لام DIF (Direct immuno fleurocent) از کول دوساک تحتانی و ثابت کردن آن با استن در بالین نوزاد نمونه های تهیه شده به دانشکده بهداشت دانشگاه تهران برای بررسی زیر میکروسکوپ ایمنوفلورسانت فرستاده شد. در زمان ترخیص نوزادان به مادران آنها توصیه شد که در صورت بروز هر کدام از علایم التهاب ملتحمه(قرمزی، ترشح، تورم، مامبران و کدورت قرنیه) تا سن یک ماهگی نوزاد، به درمانگاه اطفال مراجعه کنند و اگر اطلاعی از آنها پیدا نمی کردیم هفته ای یک بار توسط تماس تلفنی راجع به ناراحتی چشمی نوزاد سئوال می شد و اگر علامتی بود، دعوت به معاینه می شدند.
اطلاعات با آمار توصیفی و به کمک نرم افزار SPSS آنالیز و تفسیر گردیدند.
یافته ها:
مطالعه برروی 3140 نوزاد انجام شد که 2500 مورد آنها از مرکز شهید اکبر آبادی(80%)
و 340 نوزاد آن از مرکز امام حسین(ع) (11%) و 300 نوزاد آن از مرکز رسالت(9%)
مراجعه کرده بودند.
1699 نوزاد (54%) پسر و 1441نوزاد(46%) دختر بودند.
170 نوزاد با علایم التهاب ملتحمه مراجعه کردند (شیوع 5%)، که نمونه گیری از آنها
انجام شد. در 82 مورد (48%) کشت میکروبی منفی گزارش شد. در 26 مورد (15% ) استاف
کواگولاز منفی و در 23 مورد(5/13%) استاف اپیدرمیس و 13 مورد (8%)
E.coli
و در 10 مورد (6%) استاف طلایی رشد کرد. در مورد کلامیدیا از 170 نمونه ترشح چشمی
در 10 مورد (6%)،
DIF
مثبت گزارش شد که 6 مورد آن با میکروب های دیگر همراه و 4 مورد ایزوله و از کشت های
منفی میکروبی بدست آمده بودند.
نتیجه گیری:
باتوجه به گزارش شیوع 64/1 تا 5/66 درصد التهاب ملتحمه در جوامع
مختلف، شیوع مطالعه ما در حد 5% نسبت خوبی را در مقایسه با جوامع دیگر نشان میدهد
از نظر عوامل میکروبی، کوکسی های گرم مثبت در صدر جدول قرار دارند و باید توجه داشت
حتی با وجود علایم بالینی التهاب ملتحمه در نیمی از موارد جواب کشت منفی است. میزان
آلودگی به کلامیدیا در جامعه ما نسبت به جوامع غربی کمتر است که احتمالا بعلت
انتقال کمتر
Sexual
آن بوده است.
کلمات کلیدی: عوامل باکتریال ـ التهاب ملتحمه نوزادی ـ کلامیدیا.
مقدمه:
التهاب ملتحمه نوزادی
(ophthalmia neonatrum)
یکی از شایع ترین عفونت های ماه اول زندگی می باشد که شیوع آن از 6/1 تا 5/66%
گزارش شده است. (1تا 4)
علایم بالینی شامل قرمزی، اشکریزش، ترشح،تورم ملتحمه و پلک و ایجاد غشای کاذب و
التهاب قرنیه است. عوارض آن می تواند تا درگیری قرنیه و سوراخ شدن آن و کوری ادامه
یابد(1).
از عوامل ایجاد کننده نوع خفیف آن ، التهاب ملتحمه بعلت ریختن نیترات نقره است که
خود بخود بهبود می یابد. سایر عوامل باکتریال در مطالعات مختلف استافیلوکوک طلایی،
هموفیلوس آنفلوانزا، استرپتوکوک نیومونیه، گونوکوک، پسودو موناس و کلامیدیا گزارش
شده اند،(2) که درصد شیوع هریک از این عوامل در جوامع مختلف ، متفاوت گزارش شده است
که این مسئله متاثر از فرهنگ ها، سنتها و شرایط بهداشتی و اقتصادی آن جوامع است(3)
برای مثال امروزه کلامیدیا نیز یکی از عوامل شایع در کنژنکتویت نوزادی در جوامع
غربی شده است و برای تشخیصص آن از روش های
Anicrotrac
و
DEFA
(4) و ایمونوفلوروسنت مستقیم(5) ، الیزا (6) و
PCR
(polymerase chain Reaction)
و رنگ آمیزی گیمسا استفاده می شود. وجود عوامل نامساعد مادری و نوزادی ابتلا به
التهاب ملتحمه را افزایش می دهد(3).
Table No 1: Frequency distribution of absolute and relative of conjunctival discharge smears in neonatal conjunctivitis / Shaheed Akbar Abadi , Resalat and Imam Hossien centers / 2001-2
| Results |
ShaeedAkbar Abadi center N=90 |
Resalat center N=18 |
Imam Hossien
center
|
Total N=170
|
Percent % |
| Cocci gram positive | 23 | 1 | 11 | 35 | 20.5 |
|
Cocci gram negative |
2 |
- |
1 |
3 |
1.8 |
|
Bacillus gram positive |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Bacillus gram negative |
11 |
- |
4 |
15 |
8.9 |
|
Negatve |
54 |
- |
46 |
117 |
68.8 |
N=number
با توجه به شیوع و عوامل متفاوت گزارش شده در جوامع مختلف این تحقیق با هدف تعیین میزان شیوع میکروبی و کلامیدیایی و تعیین نوع عوامل میکروبی التهاب ملتحمه نوزادی در نوزادان متولد شده در سه مرکز امام حسین(ع)،رسالت و شهید اکبر آبادی انجام گرفت، زیراشناسایی اپیدمیولوژی التهاب ملتحمه نوزادی جامعه خودمان می تواند کمک بزرگی به پیشگیری و درمان سریع آنها بنماید.
تعریف علمی واژه ها :
عوامل نامساعد مادری : منظور پارگی زودتر از موعد پرده آمنیون ـ نوع زایمان ـ
حاملگی زیر 15 سال ـ تعداد زایمان ـ میزان سواد مادران ـ مراقبتهای قبل از زایمان
بود.
عوامل نامساعد نوزادی : منظور جنس ـ آپگار دقیقه اول ـ وزن تولد ـ سن تولد ـ سابقه
sepsis
ـ عفونت پوستی ـمدت اقامت در بیمارستان بود .
روش کار:
این مطالعه بروش توصیفی بر روی تمامی 3140 نوزادی که از تاریخ
1/10/80 لغایت
1/5/81 در مراکز شهید اکبرآبادی، رسالت و امام حسین(ع) متولد شده بودند بعد از
رضایت از مادران آنها انجام گردید. پرسش های لازم از مادر نوزادان توسط دستیار
اطفال در مورد میزان تحصیلات و سن حاملگی، تعدادحاملگی، چگونگی مراقبت های قبل از
زایمان، نوع زایمان، پارگی زودرس پرده آمنیون و سابقة عفونت ادراری انجام و ثبت
گردید. آنگاه اطلاعات لازم در مورد نوزاد از پرونده زایمان او در مورد تاریخ تولد،
سن تولد، وزن تولد، جنس، آپگار دقیقه اول و پنجم و سابقه نارسی و
sepsis
و عفونت ریوی و پوستی و مدت زمان بستری در بیمارستان استخراج و ثبت شد. آنگاه چشم
نوزاد توسط دستیار اطفال معاینه شد و اگر هر علامتی دال بر التهاب ملتحمه (قرمزی،
ورم ملتحمه و پلک ها، ترشح آبکی یا چرکی، اشکریزش، خونریزی، وجود مامبران کاذب،
کدورت قرنیه، سوراخ شدگی قرنیه داشت) توسط متخصص چشم مشاهده و معاینه شد و ابتلای
چشم راست یا چپ و یا هر دو و علامت های مربوط و فاصله زمانی بین شروع علایم از زمان
تولد ثبت گردید.
Table No 2: Frequency distribution of absolute and relative of Direct immunofluroscent results in neonatal conjunctivitis / Shaheed Akbar Abadi , Resalat and Imam Hossien centers / 2001-2
|
Chlamydia Trachomatis |
|
|
|
Total | ||||||
| Absolute | Relative | Absolute | Relative | Absolute | Relative | |||||
|
Positive Direct Immunofuroscent (DIF)
|
6 | 6.7 | 1 | 5.5 | 3 | 4.8 | 10 | |||
N=number
آنگاه نمونه برداری توسط دستیار اطفال با سواب استریل از کول دو ساک تحتانی انجام و جهت رنگ آمیزی گرم و گیمسا روی لام گسترش داده شد و توسط تکنسین آزمایشگاه بررسی انجام شد. همچنین کشت هوازی ترشحات در بالین نوزاد درمحیط های آگارخونی و شکلاتی و تیوگلی کولات انجام و به آزمایشگاه مرکز امام حسین فرستاده شد و برای بررسی کلامیدیا بعد از تهیه لام ایمنوفلوروسنت مستقیم و ثابت کردن آن با استن نمونه به دانشکده بهداشت دانشگاه تهران فرستاده شد و توسط همکار طرح و به کمک میکروسکوپ ایمنوفلورسنت بررسی و نتایج در هر مرحله ثبت گردیدند. در زمان ترخیص نوزادان، به مادران نامه ای داده می شد که درصورت بروز هرکدام از علایم التهاب ملتحمه ذکر شده در بالا تا سن 1 ماهگی نوزاد، به درمانگاه اطفال مراجعه کنند و اگر اطلاعی از آنها نداشتیم هفته ای یک بار تلفنی راجع به ترشح و علائم چشمی از مادران پرسیده می شد و اگر ناراحتی چشمی بود دعوت به معاینه می شدند و در صورت عدم مراجعه، یک پرستار تعلیم دیده به منزل آنها مراجعه و اطلاعات لازم را جمع آوری می نمود و جهت معاینه و درمان نوزاد را به بیمارستان می فرستاد و نتایج با آمار توصیفی جمع آوری و تفسیر شدند.
یافته ها:
این مطالعه بر روی 3140 نوزاد انجام شد که 2500 نوزاد از مرکز شهید اکبرآبادی (80
درصد) و 340 نوزاد از امام حسین (11 درصد) و 300 نوزاد مرکز رسالت (9 درصد) بودند.
1699 نوزاد پسر (54 درصد) و 1441 نوزاد دختر (46 درصد) بودند.
در 170 نوزاد یکی یا چند علامت التهاب ملتحمه دیده شد که شیوع 4/5 درصد را نشان می
ـ دهد که درگیری یک طرفه 5/70 درصد و درگیری دو طرفه 5/29 درصد بوده است (جدول 3)
Øنتایج
اسمیر و کشت هوازی باکتریال و
DIF
برای کلامیدیا در جداول 1 و2 و نمودار 1 دیده می شود بیشترین یافته در اسمیر
(کوکسی گرم مثبت 5/20 درصد) و در کشت هوازی استاف کواگولاز منفی در 15 درصد موارد
بود و کلامیدیا در 6 درصد موارد دیده شد و در 48 درصد موارد جواب کشت با وجود علایم
بالینی التهاب ملتحمه منفی بود.
بیشترین ریسک فاکتور مادران نوزادان مبتلا، پارگی زودرس پرده آمنیون بود که در 17
مورد (10 درصد) ثبت شده بود. زایمان اول در 37 درصد ، دوم در 39 درصد و سوم و
بالاتر در 30 درصد مادران دیده شد ولی حاملگی زیر سن 15 سالگی فقط در 8/1 درصد
موارد وجود داشت و مراقبت های قبل از زایمان
(Prenatal care) PNC
در 88 درصد مادران رعایت شده بود. زایمان سزارین در 25 درصد موارد انجام شده بود.
بیشترین ریسک فاکتور در نوزادان مبتلا به التهاب ملتحمه نوزادی جنسیت آنها بود که
در
پسرانبیشتر از دختران بود (نسبت 
) و سایر عوامل در جدول شماره 3 دیده می شود.
چنانچه از نمودار 2 پیداست بیشترین علامت التهاب ملتحمه نوزادی ترشح در 92 درصد موارد و بعد از آن قرمزی در 5/73 درصد بوده است و کمترین علامت آن وجود غشای کاذب در 2 درصد موارد بوده است. البته خیلی از علایم در یک زمان با هم دیده می شوند.
شروع
علایم التهاب ملتحمه در یک پی گیری 30 روزه
روز بوده است . (جدول 3)
Table No 3: Frequency distribution of absolute and relative risk factors of neonatal conjunctivitis Shaheed Akbar Abadi , Resalat and Imam Hossien centers / 2001-2
| Risk factors |
Shaheed Akbar Abadi
center |
Resalat center |
Imam Hossien center N=62 |
Total |
Percent |
CI |
|
Gender: |
|
|||||
|
Male female |
57 33 |
13 5 |
36 26 |
106 64 |
62.4 37.6 |
- |
|
Low apgar score |
1 0 |
1 0 |
2 0 |
4 0 |
2.35 0 |
- |
|
Average of gestaional age |
38.05 |
38.77 |
38.33 |
38.23 |
- |
37.9 38.5 |
|
Average of neonatal weight (gr) |
3018.33 |
3038.89 |
3132.9 |
3062 |
- |
2965.6 3158.4 |
|
Average of neonatal hospitalization duration |
2.59 |
2.11 |
3.21 |
2.76 |
- |
2.2 3.3 |
|
Sepsis history |
1 |
0 |
3 |
4 |
2.35 |
- |
|
Skin infection history |
1 |
0 |
1 |
2 |
1.17 |
- |
|
Average of sign presentation (day) |
3.33 |
2.72 |
4.52 |
3.7 |
- |
3 4.3 |
|
Affected eye (s) Right Left Both
|
34 28 28 |
4 10 4 |
24 20 18 |
62 58 50 |
36.5 34 29.5 |
- - - |
N=number
بحث
در مطالعه ما
170 مورد (4/5 % ) از نوزادان دارای علایم التهاب ملتحمه بودند که شایعترین عوامل
میکروبی آن به ترتیب استافیلو کوکوس کواگوالاز منفی (3/15 % ) و استافیلو کوک
اپیدرمیس (5/13% ) ،
E.coli
)6/7%)
بودند و
DIF
مثبت از نظر کلامیدیا 9/5 % بود و در 2/48 % موارد نیز کشت میکروبی منفی بود .)
جداول 1 و 2
و
نمودار 1)
- در تحقیق دکتر Iroha Eo و همکاران در دانشگاه لائوس در سال 1998 بر روی 150 نوزاد بستری ، میزان بروز التهاب ملتحمه 8/1 % گزارش شد که علل میکروبی آن به ترتیب استافیلوکوک طلایی (4/37 % ) ، کلبسیلا پنومونیا (9/12%) و استاف کواگولاز منفی (3/12%) بود. (8)
علت کمتر بودن شیوع در این مطالعه می تواند بعلت تعداد نمونه کمتر و یا فقط بررسی بیماران بستری باشد و یا از طرفی می تواند بعلت علل آزمایشگاهی باشد که که نمونه های مثبت کمتر کشف شده اند .از نظر نوع میکروبی شیوع استاف کواگولاز منفی تقریباً مشابه است ولی سایر سوش ها می توانند نشان دهنده نوع آلودگی در آن جوامع باشد که میتواند با جامعه ما فرق کند .ضمناً چه تعدادی دارای کشت منفی بودند ذکر نشده است .
- در مطالعه دکتر lise Dannevig و همکاران در سال های 1985 و 1986 برروی 1928 نوزاد ساکن در نروژ شمالی با مدت پیگیری 6 هفته 19 % بروز التهاب ملتحمه گزارش شد و گرفتاری به کلامید یا 95/5% بوده است .(9)
شیوع بالا در این تحقیق می تواند ناشی از کاربرد متدهای بهتر کشت با حساسیت های بالاتر باشد و یا ناشی از پی گیری های طولانی تر نوزادان (6 هفته در مقابل 4 هفته مطالعه ما) باشد .
میزان درگیری کلامید یا در هر دو تحقیق یکسان بوده است .
- در تحقیق دکتر Mani R طی سالهای 1991 تا 1993 بر روی 86 نوزاد متولد شده در یک بیمارستان که در Kalhamangalan انجام داد شیوع التهاب ملتحمه 36 % گزارش شده است که عوامل باکتریال آن به ترتیب پیو سانیک (50%)
استاف طلایی (20درصد ) ، پنوموکوک (10 درصد ) و هموفیلوس آنفلوانزا (5/6 درصد) بوده است .(3)
بالا بودن میزان شیوع التهاب ملحتمه در این مطالعه می تواند نشان دهنده آلودگی بیمارستانی یا ریسک فاکتورهای مادری یا نوزادی بیشتر در این جوامع باشد .ضمناً اختلاف در نوع سوش های میکروبی رشد کرده که بسیار خطر ناک تر می باشند شاخص بهداشت کم در آن مناطق و یا سوش بیمارستانی است . البته تعداد نمونه این مطالعه نسبت به تحقیق ما خیلی کمتر است ، ( 86 در مقابل 3140 ) که می تواند در شیوع و حتی نوع میکروبی آن دخالت داشته باشد .
- در مطالعه Pandey K در سالهای 1986 تا 1988 در شهر هند، 163 مورد از 245 نمونه التهاب ملتحمه دارای جواب کشت مثبت شدند (5/66 درصد ) که 12 درصد آن استاف کواگولاز منفی بود (10).
میزان شیوع بالای این مطالعه نشان دهنده آلودگی بیشتر بخصوص در نوزادان و مادران درهند است .ودر ضمن تاکیدی به میزان بالای کشت منفی با وجود علائم بالینی نیز دارد (5/33 درصد ) .
- در تحقیق دکتر Salpietro روی 180 نوزاد با علایم التهاب ملتحمه یک طرفه یا دو طرفه شیوع کلامیدیا 41 درصد گزارش شده است. (11 )
تفاوت فاحش این میزان آلودگی با نتایج تحقیق ما (9/5 درصد ) می تواند نشانگر شیوع بالای بیماری های جنسی در جوامع غربی باشد که را ه ابتلای التهاب ملتحمه کلامیدیایی می باشد .
در مطالعه ما
از 170 نفر با علایم التهاب ملتحمه4/62 درصد پسر و 6/37 درصد دختر بودند که نسبت آن
66/1 به 1 می شود . ( جدول 3 )
- در مطالعه دکتر Vishwe bhat برروی 245 مورد نسبت ابتلایان پسر به دختر 1/ 1به 1 بوده است. (10)
- در مطالعه دکتر H.Nsanze در عربستان بر روی 81 نوزاد در بخش مراقبت های ویژه 63 درصد پسران در مقابل 37 درصد دختران التهاب ملتحمه داشتند. (12)
- در مطالعهLise Dannevig نیز بر روی 1928 نوزاد ساکن نروژ شمالی 75 درصد مبتلایان پسر و 25 درصد آنها دختر بودند و نسبت آن 1/3 بوده. ( 9 )
چنانچه از نتایج این سه مطالعه و بررسی ما بر می آید در همگی نسبت گرفتاری پسران از 1/3 تا 1/1 به 1 بوده است و شاید جنسیت یک ریسک فاکتور برای گرفتاری به التهاب ملتحمه نوزادی باشد که باید یک مطالعه دیگر باروش تحلیلی برای آن انجام شود ولی تا آن زمان این نکته باید مد نظر پزشکان اطفال و چشم باشد .
در تحقیق ما
در گیری چشم راست 5/36 درصد ،چشم چپ44 درصد و دو طرفه 5/29 درصد بود ( جدول3 ) که
این یافته ها با نتایج مطالعه دکتر
H.
Nsanzo ،63
درصد یک طرفه و 37 درصد دو طرفه مطابق دارد (7) که در هر دو مطالعه درگیری دو طرفه
نسبت کمتری از درگیری یک طرفه دارد .می تواند علت آن ثبت التهاب یک چشم در شروع
علایم بیماری باشد ،در حالیکه بفاصله کمی ممکن است درگیری دو طرفه شود.
در مطالعه ما
شروع علایم التهاب ملتحمه در طی یک پیگیری 30 روزه 4/6
7/3 روز بوده است. ( جدول 3 )
- در تحقیق دکتر
Vishut
Bhat بر
روی 245 نوزاد در یک پیگیری10 روزه سن شروع علایم 2 4 روز گزارش شده است .( 10 ) این مطالعه میانگین زمان مساوی
برای شروع علایم را نشان می دهد در حالیکه در مطالعه ما دامنه بیشتری برای آن مطرح
است که شاید علت آن پیگیری طولانی تر مطالعه ما باشد .
در مطالعه ما
75 درصد نوزادان بروش واژینال و 25 درصد آنها به روش سزارین بدنیا آمده‌اند.
- دکتر فریبا شیروانی و دکتر محمد شریفی بر روی 49 نوزاد مبتلا به التهاب ملتحمه در تهران در سال 1377 مطالعه ای انجام دادند که 8/40 درصد زایمان طبیعی و 2/59 درصد زایمان سزارین را گزارش کردند (13) که این اختلاف نسبت می تواند مربوط به اختیار انتخاب نوع زایمان توسط مادران باشد که اخیراً میزان سزارین را بالاتر برده است و شاید ربطی به التهاب ملتحمه در نوزادان آنها نداشته باشد .
در مطالعه ما
متوسط وزن نوزادان 41/6393062 گرم در محدوده سنی 0 تا 5 روز با
mode
، 2 روز بوده است . (جدول 3 )
- در تحقیق دکتر فریبا شیروانی بر روی 49 نوزاد مبتلا به التهاب
ملتحمه متوسط وزن 667 2976 گرم در محدوده سنی صفر تا 6 روزه بوده است (13).
- در مطالعه دکتر Nsanzo در عربستان بر روی 81 نوزاد بستری در بخش مراقبتهای ویژه متوسط وزن 2852 گرم بوده است. (12)
در تمام این مطالعات وزن نوزادان مناسب بوده است .هیچکدام پره مچوریتی وزنی نداشته اند .
- نتایج مطالعه دکتر شیروانی شباهت بیشتری به مطالعه ما دارد .شاید در مطالعه دکتر Nsanzo چون در بخش مراقبتهای ویژه بوده است مختصر وزن کمتری نشان داده‌اند و علت آن هم احتمالاً بیماری آنها بوده است .
در مطالعه ما
پارگی زودرس کیسه آب (10 درصد ) از ریسک فاکتور های مهم مادری بوده است .
- در تحقیق دکتر Iroha Eo بر روی 150 نوزاد با التهاب ملتحمه در لائوس فاکتور های خطر زایمان واژینال ، آسفیکسی نوزاد و طولانی شدن زمان پارگی کیسه آب بوده است. (8 ) چنانچه مشاهده میشود فاکتور پارگی زودرس کیسه آب درهر دو مطالعه از عوامل خطر زا محسوب می شود .
نتیجه گیری:
1- با توجه به میزان شیوع مختلف گزارش شد که (از 6/1 تا 5/66 درصد) در جوامع مختلف به نظر می رسد که میزان گرفتاری 4/5 درصد در جامعه ما از یک شیوع نسبی بهتری نسبت به جوامع دیگر برخوردار است ولی باز یک مطالعه با تعداد بیشتر نوزادان در مناطق مختلف کشور پیشنهاد می شود که انجام شود چون در تمام مملکت ممکن است شاخص های بهداشتی تهران وجود نداشته باشد.
2- شیوع عوامل میکروبی کشت شد که بر حسب شاخص های بهداشتی و فرهنگی و اقتصای هر جامعه فرق می کند ولی در اغلب مطالعات مثل مطالعة ما کوکسی های گرم مثبت درصدر قرار دارند. (نمودار شماره 1)
3- میزان آلودگی به کلامیدیا در مطالعه ما نسبت به جوامع غربی کمتر است. شاید علت آن انتقال از طریق Sexual در آن جوامع باشد. (جدول شماره 2)
4- با وجود علایم التهاب ملتحمه در نوزادان در نیمی از موارد کشت میکروبی منفی خواهد بود. (نمودار شماره 1)
5- متوسط سن شروع علایم التهاب ملتحمه نوزادی 3 تا 4 روزگی است. (جدول شماره 3)
6- شیوع التهاب ملتحمه در پسران بیشتر از دختران است و جنسیت ممکن است از عوامل مساعد کننده کنژتکتویت نوزادی باشد. (جدول شماره 3)
7- پارگی زود رس کیسه آب درصد گرفتاری بیشتری را موجب می گردد و از عوامل مساعد کننده مادری می تواند محسوب گردد.
تشکرات:
خداوند متعال را سپاس می گوییم که در انجام این کار تحقیقاتی ما را یاری نموده و
بدینوسیله از پرسنل زحمتکش بیمارستانهای امام حسین (ع) و شهید اکبرآبادی و رسالت
بخصوص خانم ها قارون پور، زینلی، باقری,تالانی و آقای نقیب پور که در انجام این طرح
به ما یاری نمودند کمال تشکر و سپاس را داریم.
همچنین از خانم دکتر نارسیس دفتریان دستیار ارشد چشم پزشکی مرکز درمانی امام حسین
(ع) که در معاینه نوزادان مبتلا به کنژتکتویت به ما یاری نمودند بسیار سپاسگزار می
باشیم.
استئومیلیت وآرتریت چرکی
پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
بیمارستان امام حسین ، بخش اطفال
خلاصه مقاله
عفونت های استخوانی چرکی در دوران کودکی شایع نیست اما زمانیکه ایجاد شود
غالباً باعث رنجوری وضایعات دائم کودکان می شود .ونصف موارد درزیر سن 5
سالگی بروز میکند که در این موقع زمان رشد سریع استخوان ها است ولذا صدمه
به صفحه رشد استخوانی خواهد زد .ودرنتیجه مشکلات زیادی را سبب خواهد
شد.مشکل دیگر آینکه عفونت های استخوانی درآغاز تشخیص آن مشکل است وبنابراین
اقدامات طبی وجراحی به موقع انجام نخواهد شد درحالیکه اقدامات سریع طبی
وجراحی می تواند درکاهش سکل های دائم تاثیر گذار باشد
.پزشکی که کودکان را مراقبت می نماید باید هوشیار وآگاه باشد وبه زودترین علائم ونشانه های عفونت های چرکی استخوان توجه نموده وشدیداً در تشخیص آن اقدام لازم بعمل آورد در اینجا نیز ظن طبیب ، مهارت و توجه دقیق می تواند راه گشا باشد
اتیولوژی :علل عفونت های استخوانی عباتند از :
- باکتریال
- مایکوباکتریوم آتیپیک
- قارچی
- عفونت های ویرال
- کاندیدا
عوامل باکتریال در حدود 3/2 آرتریت چرکی و4/3 استئومیلیت را شامل می شود .بعضی از انواع آرتیت چرکی که درمان می شود ممکن است بعلت آرتریت راکتیو باشد . استافیلوکوک اورئوس شایعترین عامل استئومیلیت درتمام سنین حتی در نوزادان میباشد استرپتوکوک GBS Bوباسیل های کولی فورم از پاتوژن های شایع درنوزادان واسترپتوکوکAکمتر از 10 % می باشد وهموفیلوس آنفلوآنزه تیپHIb حدود 7 % در کودکان کمتر از 5 سال و پسودومناس آئروژینوزا درزخم های نافذ پا است تعد از 5 سال کوکسی گرم مثبت بجز پسودومنا س آئروژینوزا معمولاً در بیشتر موارد دیده می شود .از عوامل غیر شایع استئومیلیت وآرتریت چرکیKingella Kingaeوگونه های کاندیدا وباکتری های بی هوازی را می توان نام برد .
اپیدمیولوژی : میکرواورگانیسم از 3 راه به استخوان ومفاصل راه می یابد :
1- از راه مستقیم ، بعد از ضربه یا در حین عمل جراحی
2 - از راه تهاجم موضعی : سرایت عفونت کانونی معمولاً دراثر سلولیت
3 - از راه خون : ثانوی به باکتریمی
بیشتر اوقات آرتریت سپتیک در دوران کودکی بروز می کند ودرحدود 5.5 - 12 در 100هزار تخمین زده می شود . سابقه ضربه در استئو میلیت از عوامل مساعد کننده است و در 3/1 موارد ذکر می شود . جراحی روی مفصل ، مفصل مصنوعی ،تزریقات داخل مفصل و بیماران مبتلا به سیکل سل از عوامل مساعد کننده بشمار می رود .
پاتوژنز : جهت تائید نقش تروما در پاتوژنز بیماری از مدل های تجربی حیوانی برای استئومیلیت بر اساس ضربه در انتهای استخوان های دراز استفاده شود که تمایل به جایگزینی باکتری های موجود در خون را در استخوان توضیح میدهد. در متافیز شبکه عروق بسته نازکی وجود داردکه جریان خون آهسته و فشار اکسیژن کم دارد . پارگی بعضی از این عروق در اثر تروما محیط مناسبی را برای تکثیر باکتری ها فرا هم می کند .
درنوزادان و شیرخواران عروق خونی درارتباط با متافیز واپی فیز می باشد به همین دلیل علت ورود چرک از متافیز به فضای مفصلی شایع است بعد از یک سالگی صفحه رشد شکل می گیردوعروق خونی داخل صفحه رشد مسدود میشود استخوان غیر قابل اتساع است و چون چرک تحت فشار بداخل مفصل تخلیه نمیشود مواد چرکی به بخش طرفی از طریق کانال های عروقی ناحیه کورتیکال وارد شده وزیرپریوست نازک چسبیده تجمع می یابند .پس از توقف رشد عروق خونی ترانس فیزئال مجددبرقرار می گردد . تروما بعنوان عامل مستعد کننده آرتریت چرکی کمتر شایع است وپاتوزنز آرتریت هماتوژن کمتر کشف شده است سینوویوم از نظر عروق خونی غنی است و ممکن است ترومای نا مشخص و بی اهمیت نقشی در پاتوژنز داشته باشد
. در مجموع گیرنده های غشای سینوویال ممکن است نقشی در لوکالیزه کردن داشته باشد چرا که رده مشخصی از باکتری ها زمینه ساز در ایجاد آرتریت هستند زمانی که باکتری به سینوویوم می رسد یک سری از وقایع اتفاق می افتدباکتری ها در معرض شبکه عروق مویرگی زیر سینوویوم قرار می گیرند باکتری ها بسمت فضای مفصلی مهاجرت می کند . اگر سیستم ایمنی میزبان با عفونت مقابله نماید آرتریت پیشرفت نمی کند وروند آن قطع می گردداگر تکثیر باکتری ها ادامه یابد باعث تخریب مفصلی وضایعه می شود این التهاب نتیجه هجوم گلبول های سفید به مایع سینوویال به همراه آزادسازی آنزیم های پروتئولیتیک و محصولات توکسینی که توسط سلول های پلی مرفونوکلئر وسلول های شناور سینوویال وخود باکتری ها ایجاد می شود می باشد .
کندروسیت ها نقشی در تخریب غضروف مفصلی دارد . نیمی از تمام موارد آرتریت در 2 سال اول زندگی و4 /3 تمامی مواردی که در زیر 5 سالگی رخ می دهد عفونت اسکلتی در پسران شایعتر از دختران به نسبت 1/ 2 هیچگونه زمینه نژادی ذکر نشده است .
تظاهرات کلینیکی : زودترین علائم ونشانه های عفونت های استخوانی بخصوص درنوزادان دقت وتوجه وظن به بیماری است .
دریکی از گزارشات 83 نوزاد مبتلا به استئو میلیت 52 % بدون تب وفقط 8% حالت سپتیسمی وتوکسیک داشته اند . درشیرخواران پسودوپارالیزی اندام ها یادرد در موقع حرکت اندام ها ممکن است از علائم مورد توجه باشد ودرشیرخواران وکودکان اکثراً با تب وعلائم موضعی دارند قرمزی وتورم پوست ونسوج نرم ناحیه عفونت ومفصل گرفتار جلب توجه مینماید وتورم وقرمزی موضعی در استئومیلیت نشانگر انتشار عفونت به خارج از متافیز ودرفضای زیرپریوست ودرنتیجه تورم نسوج نرم می باشد .
علائم غیر اختصاصی عفونت شامل حلت تهوع ، استفراغ ، اسهال ، سردرد از علائم آگاه کننده عفونت های استخوانی نمی باشد اگرچه دربسیاری موارد دیده می شود واگر مشاهده گردد ظن انتشار عفونت وکانون های متعددرامینماید که بیشتر از همه درعفونت های استافیلوکوکاورئوس ویا استرپتوکوک کروه B مشاهده میشود . دراستئومیلیت غالباً استخوان های دراز مبتلا می گرددودرصدر همه استخوان فمر وتیبیا Femur & Tibia بطور مساوی وتقریباً در2/ 1موارد را تشکیل می دهد ودر 4/1 موارد اندام های فوقانی و 4 / 3 موارد اندام های تحتانی گرفتار می گردد . مفاصل آرنج ، مچ دست ِشانه تقریباً 5 / 1 موارد را تشکیل می دهداکثر موارد یک مفصل مبتلا می شود ودر کمتر از 10 % موارد کانون های متدد نشان می دهد درنوزادان 2 یا چند استخوان مبتلا می شود وتنها در عفونت گونوکوکی در بیش از نصف موارد گرفتاری چند مفصل نشان می دهد در یک گزارش مفصل تیبیا 3/24 درصد وفمور 8/23 درصد ، هومروس 2/13 درصد وفیبولا 9/5 درصد رادیوس 9/3 درصد زمینه استئومیلیت داشته اندو در آمار دیگر آرترت سپتیک مفصل زانو 6/39 درصد وHIP2/22 درصد آرنج 14 درصد مچ پا 4/13 درصد شانه 7/4 درصد مچ دست 4/4 درصد نشان داده شده است.
بطورخلاصه در استئومیلیت وآرتریت سپتیک پیش بینی عفونت وتوجه به کانون های مختلف عفونت وتب، بیقراری ، بی اشتهائی ، لتارژی وامتناع از راه رفتن یا حرکت دادن اندام ها ، پسودوپارالیزی ودر اطفال توجه به درد مفاصل ، لنگیدن ، اسپاسم عضلات ، تورم نسوج نرم حساسیت موضعی Point tenderness وافزایش حرارت موضعی ، قرمزی پوست ناحیه عفونت ودرنوزادان علائم ونشانه های غیر اختصاصی تبوبیقراری ، خوب شیرنخوردن وگرفتاری مفاصل متعدد، پسودوپارالیزی اندام ها ودرد درموقع تعویض پوشک راباید درنظر داشت .
تشخیص : تشخیص با آسپیراسیون سوزنی Needle Aspiration ثابت می گردد. البته در زمانی که شرح حال ومعاینات بالینی شک قوی بر عفونت استخوان ومفاصل داردانجام آسپیراسیون سوزنی لازم است ومایع سینوویال راجهت بررسی سلول ،پروتئین وگلوکز به آزمایشگاه فرستاده می شود .البته دربیماری های غیر عفونی التهابی هم مثل تب روماتیسمی و آرتریت روماتوئید می تواند باعث افزایش سلول وپروتئین وکاهش قند گردد.
مایع مفصلی طبیعی کمتر از 200- 300 سلول دارد که 20% نوتروفیل و80% مونونوکلئر ولنمفوسیت است واگر بیش از 80% حاوی پولی مرفونوکلئرباشد می تواند آرتریت چرکی مطرح باشد .دیدمستقیم ورنگ آمیزی گرم درآرتریت استافیلوکوک75% مثبت می شودودر آرتریت سلی 20% مثبت می شود . آسپیراسیون تمام مفاصل ممکن است ساده باشد باستثنائ مفصل هیپ HIPکه با روش خاصی باید انجام گیرد البته با راهنمائی سونوگرافی بهتر میتوان آسپیراسیون انجام دادواگر مایع نداشت مقداری هوا باماده حاجب تزریق می شود وبا سونوگرافی مشخص می شود در مورد استئو میلیت سوزن باید کرتکس را سوراخ کند وبطرف دیافیز هدایت شود اگر چرک درفضای زیرپریوست وارد شده است احتیاج نیست که سوزن بیشتروارد کردونمونه گرفته شده از آسپیراسیون جهت کشت ارسال می گردد . تست های روتین جهت التهاب شامل :CBC ESR- CRP غیراختصاصی است ونمیتواند تشخیص افتراقی بین عفونت های استخوان وسایر التهاب ها را بدهد وگاهی هم ممکن است درروز های اول CBC , ESR نرمال باشد وطبیعی بودن آن ها نمی تواند عفونت های استخوانی را رد نماید .
بطورخلاصه اقدامات آزمایشگاهی عبارتند از :
* CBCلکوسیتوز بهمراه شیفت به چپ که در60 % دراوائل بیماری ممکن است طبیعی باشد ودر پاسخ بدرمان هم ممکن است کمک کننده باشد . * ESR افزایش یافته ولی در25% در اوائل بیماری ممکن است طبیعی باشد و در پاسخ به درمان هم ممکن است کمک کند ،
* CRP افزایش یافته و در پاسخ به درمان هم کمک کننده است .
* کشت خون در استئومیلیت 36 % - 76% و در آرتریت سپتیک 30% مثبت میشود .
* کشت مایع مفصل یا استخوان در استئومیلیت 66% - 76% ممکن است مثبت باشد و در آرتریت سپتیک 70% - 80% مثبت میشود و اگر مایع وجود نداشت کمی محلول نمکی داخل مفصل وارد و کشیده میشود و جهت کشت ارسال میگردد .
نشانه های رادیولوژیک : بررسی رادیولژیک غالباًًًً در تشخیص استئومیلیت و آرتریت چرکی مفید است اما اگر نرمال باش تشخیص را رد نمیکند ودر دهه گذشته تا بحال استفاده می شود . وشامل رادیوگرافی ،سونوگرافی MRI ,Radionucleotide Imaging, Indum- Lable - Leucocyteمیباشد ودرمواقعی که عفونت های استخوان ومفاصل وعوارض آن وجود دارد عاقلانه است که توسط یک رادیولوژیست ماهر انجام وگزارش شود .زودترین علائم رادیولوژی شامل ادم وتورم نسوج نرم عمقی است که در ظرف مدت 48- 72 ساعت بعد از شروع عفونت ایجاد می شود وقبل از اینکه چربی زیر جلدی تورم پیدا کند تغییرات قابل تشخیص دراستخوان ها ندرتاً ظاهر می شود ومعمولاً تا هفته دوم می کشد اما درمراحل اولیه سینتوگرافی Scientgraphy خیلی کمک کننده است CT و MRI میتواند تغییرات استخوان را نشان دهد که بصورت رادیولوسنت درناحیه متافیز ظاهر می شود . امکان استئومیلیت در هر نوزادی که تورم نسج نرم دارد وتورم مفصل وآبسه های زیر جلدی وسلولیت تا عدم حرکتی در یک عضو دارد میباشد .
تغییرات رادیوگرافی در نوزادان زودتر ظاهر می شود درظرف مدت یک هفته وباید رادیوگرافی درناحیه مبتلا وطرف مقابل جهت مقایسه انجام گیرد. درآرتریت سپتیک سونوگرافی مفید لست .اسکن استخوان بسرعت میتوان انجام داد واز حساسیت بالائی برخوردار است .اسکن گالیوم که اشعه بلائی دارد نیز مفید است .رادیوگرافی روتین میتواند فاصله فضای مفصلی درمفاصل شانه وزانو نشان دهد اما درمفاصل دیکر ندرتاً نشان می دهد .
تغییر شکل نسوج نرم دراطراف متافیز از نشانه های خوب رادیولوژیک است وفقط در ضایعت له شده وپیومیوزیت ممکن است دیده شود . تغییرات انهدامی درعفونت های استخوانی اقلاً 10-14 روز ممکن است نشان دهد یافته های معمول در آرتریت چرکی تورم کپسول است پهن شدن فضای مفصلی وتورم بافت نرم ممکن است مشاهده گردد . درعفونت های مفصل HIPرادیوگرافی در حالت پای قورباغه leg- Frag باید انجام شود از نشانه های دیکر مفید رادیولوژیک عفونت هیپ علامت Obturator است علامت اپتوراتور به معنی جابجاشدن حاشیه عضله به سمت میانی لگن درحالی که اپتوراتور داخلی از بالای کپسول عبور می کند وجابجائی وانسداد خطوط چربی گلوتئال حرکتی تدریجی سر فمور به سمت لاترال وبالا وبلا رفتن خطوط شنتون Shenton وپهن شدن قوس می باشد .
اولتراسونوگرافی بای تعیین مایع در مفصل HIP وآرتریت چرکی مفید است وبرای کشیدن مایع مفصل نیز کمک می کند .بای تشخیص عفونت های موضعی Radioactive Indum labeled leucocytes مفید است تکنیکوم99 diphosonate-m99-Technetium اسکن استخوان90% ابتلای مفصل را نشان میدهد .
وبرای تشخیص افتراقی عفونت مفصل از استخوان وتفکیک ضایعه استخوانی از عفونت های سطحی مفید است .در هفته اول تقریباً 4/3 موارد استئومیلیت ودر هفته دوم بیش از 95 %مثبت می شود درموارد پیشرفته ممکن است بجای افزایش معمول درجذب ایزوتوپ بعلت انفارکتوس وجرین خون ضعیف کاهش نشان می دهداسکن گالیوم 67 واسکن ایندیوم 111 هر دو در صورتی که اسکن تکنیسیوم غیر تشخیصی باشد مفید هستند MRI بسیار حساس وعلائم وابسته به استئومیلیت در مغز استخوان وبافت نرم را با جزئیات مشخص می کند .
برای بسیاری از کودکان فاز حاد لوسمی دردهای استخوان ومفاصل بعنوان تظاهرات اولیه بیماری شایع است .درگیری استخوان درنوروبلاستوما اغب با استئومیلیت اشتباه می شود تومور هی اولیه معمولاً همراه با تب وعلائم سیستمیک نبوده وبهمین علت گمراه کننده می باشد تشخیص افتراقی آ رتریت چرکی در درگیری لگن ،سینوویت گذرا (سینوویت توکسیک ) ،بیماری پرتز Legg- Calve - Perthes افزایش اپی فیز سر فمور epiphysis . Slipped Capital f آپسه پسواس، استئومیلیت مهره ای ودیسکیت درنظر گرفته می شوند .
درشرائطی که بیمار چند مفصل گرفتار ی دارد باد از نظر تب روماثیسمی ، بیماری سرم ، پورپورای هنوخ شوئن لاین و بیماری بافت هم بند درنظر داشت .کودکان مبتلا به هموفیلی خطر ابتلای بالا دارند زیرا هم آرتروز عامل مستعد کننده عفونت مفاصل بطور شایع با پنوموکوک است .
درمان : دردرمان بیماری همکاری تیمی لازم است که متخصصین اطفال ، اورتوپد و فزیوتراپباید بصورت تیم واحد اقدام نمایندکه بدرمان طبی ،جراحی وفیزیکی تقسیم بندی می شود :
1- بستری نمودن دربیمارستان ومشاوره اورتوپدی
2 - درمان طبی وجراحی وبیحرکتی
3 - درمان آنتی بیو تیکی وریدی مبنی بر نتایج کشت
نکاتی که در آرتریت سپتیک باید در نظر داشت :
1 - بستری نمودن در بیمارستان ومشاوره اورتوپدی
2 - اقدامات طبی شامل دادن آنتی بیوتیک بلافاصله بعد از آسپیراسیون مفصل وشستوشو ودرناژ مفصل وبیحرکتی مفصل
3 - درمان آنتی بیوتیک وریدی مبتنی بر نتایج کشت
درمان طبی : شروع درمان آنتی بیوتیکی بر اساس آگاهی از پاتوژن های شایع در سنین مختلف میباشد. سؤالی که مطرح می شود اینست که دردرمان نوزادان معمولی ونوزادان نارس شیرخواران کمتر از5 سال وشیرخواران بالاتر از 5 سال وانتخاب آنتی بیوتیک درشرائط خاص وبیماران با نقص ایمنی ودرمان کوتاه مدت ، چگونه باید بطور تجربی انتخاب آنتی بیوتیک بعمل آید .
درنوزادان فول ترم : پنی سیلین ضد استافیلوکوک نظیر اوگزاسیلین Oxacillin 150 -200 ملی گرم پر کیلو در24 ساعت در 3-4 دوز وسفالوسپورینوسیع الطیف مثل سفوتاکسیم 100-150 میلی گرم پر کیلودر24 ساعت در 3-4 دوز بطور وسیع استافیلوکوک اورئوس واسترپتو کوک گروپ B وباسیل های گرم منفی را می پوشاند یک آمینوگلیکوزید میتوان بجای سفالوس پورین بکاربرد اما باعث کاهش اثر ضد باکتری درنواحی با فشار پائین اکسیژن وPHکم می گردد .
درنوزادان نارس : که کاتتر عروق مرکز ی دارند احتمال عفونت های بیمارستانی وقارچی وجود دارد .
درشیرخواران کمتراز 5 سال :پاتوژن اصلی عفونی استافیلوکوک اورئوس ،استرپتو کوک وهموفیلوس آنفلوآنزه می باشد که آنتی بیوتیک مو ثر شامل سفوروکسیم 100- 150 میلی گرم پرکیلو در 24 ساعت در 3 دوز یا نسل سوم سفالوسپورین مثل سفوتاکسیم 150 میلی گرم پر کیلو در24 ساعت در3 دوز با سفتریاکسون 50 میلی گرم پر گیلودر24 ساعت روزانه می توان بکر برد .
درشیرخواران بالاتر از 5 سال : استئومیلیت غالب موارد با کوکسی های گرم مثبت ایجاد می گردد بنابراین آنتی بیوتیک ضد استافیلوکوک نظیر نفسیلین Nafcillin 150 میلی گرم پر کیلو در24 ساعت در 4 دوز یا سفالوتین 100-150 میلی گرم پرکیلو در24 ساعتدر 4 دوز می توان بکار برد .
انتخاب آنتی بیوتیک درشرائط خاص:دربیماران مبتلا به آنمی سیکل سل مبتلا به استئومیلیت باکتری های گرم منفی روده ای از پاتوژن های شایع می باشد . سفالوسپورین های وسیع الطیف مانند سفوتاکسیم یا سفتریاکسون باید علاوه بر یک داروی آنتی استافیلوکوکی استفاده شود . کلینداماسین Clindamycin 30-40 میلی گرم پرکیلو در 24 ساعت در3-4 دوز داروی مفیدی بای بیمارانی که به داروهای بتا لاکتام حساسیت دارندمی باشد کلیندامایسین علاوه بر خاصیت خوب ضداستافیلوکوکی فعالیت وسیع در مقابل بی هوازی ها دارد بنابراین دردرمان عفونت های ثانویه به زخم های نفوذی یا شکستگی های متعدد داروی مناسبی می باشد وانکومایسین 40 میلی گرم پر کیلو در24 ساعت در 4 دوز درزمانی که علائم بالینی بنفع وجود مقاومت عفونت استافیلوکوک به متی سییلین وجود داشته باشد تجویز می گردد.
دربیماران بانقص ایمنی :درمان ترکیبی از 2-3 دارو توصیه می گردد مانن وانکومایسین به اضافه سفتازیدیم Ceftazidime یا تیکارسیلینclavulanateTicarcillin یا یک آمینوگلیکوزید استفاده می شود .
دربیماران باعامل پاتوژن نا مشخص ودرحال پیشرفت:درصورتی که درمان با آنتی بیوتیک تجربی موفقیت آمیز نباشد بیوپسی وآسپیراسیون مجدد باید انجام گیرد . هنگامی که چرک تخلیه شده ودرمان آنتی بیوتیکی مناسب داده شده است بهبودی علائم سریع است شکست دردرمان یا بدتر شدن وضعیت بیمار پس ارز 72 ساعت نیاز مشاوره جراحی یا تصحیح تشخیص دارد .درمرحله حاد بیماری ارزیابی باید مکررانجام گیرد .CRPپس از 7 روز شروع درمان بحالت عادی برمی گردد وESRدرعرض 5-7 روز افزایش یافته ودرروز های بعد بطور آهسته کاهش می یابد وپس از 10-14 روز ناگهان کاهش شدید پیدا می کند
دوره درمان آنتی بیوتیکی :درگذشته درمان آنتی بیوتیکی طولانی مدت پیشنهاد می شد اما درحال حاضر درمان های کوتاه مدت ترجیح دارد .
عفونت هائیکه با استرپتوکوک گروه Aیا پنوموکوک یا هموفیلوس آنفلوآنزه ایجاد می شود آنتی بیوتیک وریدی حد اقل 10-14 روز درصورتیکه علائم بهبودی پس از 5-7 روز نشان دهندوESRطبیعی شود بکار میرود . درموارد استافیلوکوک اورئوس یا عفونت های با باسیل گرم منفی حد اقل درمان 21 روز با همان شرائط می باشد . تنوسینوویت گونوکوکی مدت درمان 7 روز میباشد . درمان دربیماران با نقص ایمنی وعفونت های قارچی وسلی نیاز بدرمان طولانی مدت دارند .
زمان تبدیل آنتی بیوتیک وریدی به خوراکی پس از یک هفته درمان تزریقی درصورت تثبیت علائم بیماری تجویز دارو از تزریقی به خوراکی درطب اطفال شایع است درعفونت های استافیلوکوک یا استرپتوکوک از آنتی بیوتیک های خوراکی بتا لاکتام با 2-3 برابر دوز مصرف درعفونت های خفیف تعیین می گردد آنتی بیوتیک هی خوراکی خطر عفونت های بیمارستانی را درارتباط با درمان های تزریقی وریدی طولانی کاهش می دهد . بطور کلی دوره درمان بر حسب علت وپاسخ های کلینیکی بین 4-6 هفته می باشد.
درمان جراحی :اقدامات جراحی دردو قسمت انحام میشود عفونت های مفصل لگن به عنوان یک اورژانس جراحی در نظر گرفته شده چرا که خون رسانی سر استخوان فمور آسیب پذیر می باشد. جراحت های سوراخ کننده توسط جسم خارجی نیز ملاحظه جراحی را لازم می گردد.برا ی مفاصلی بجز لگن آسپیراسیون سوزنی مایع سینوویال روزانه توصیه می گردد معمولاً 1-2 بار آسپیراسیون کافی است درصورتیکه پس از 4- 5 روز مایع همچنان تجمع یابد آرتروتومی لازم است ودرصورت مفصل با محلول سالین نرمال شستشو می گردد ولی آنتی بیوتیک استفاده نمیشود چون باعث تحریک بافت سینوویال می گردد. اگر چرک در زیر پریوست یا آسپیراسیون متافیز دیده شود نیاز به درناژجراحی دارد .
دراستئومیلیت مزمن جراحی وبرداشنن مجرای سینوس ها ووسکستروم وادامه درمان آنتی بیوتیک بای ماهها لازم است .
درمان فیزیکی :نقش اصلی درمان فیزیکی پیشگیری است اگر به کودک اجازه داده شدهکه باانتهاهای درگیر درحالت فلکسیون بر تخت دراز بکشد پس از چند روز محدودیت در حالت اکستانسیون ممکن است اتفاق افتد اندام های تحت تاثیر درحالت اکستانسیون توسط کیسه های شنی اسپلینت ودر صرت لزوم گچ گیری ونگهداری می شوند پس از 2-3 روز که درد تخفیف یافت ورزش های حرکتی غیر فعال شروع وتازمان بر گشت به حالت طبیعی ادامه می یابد .
پیش آگهی عود وپیشرفت عفونت مزمن در کمتر از 10 % موارد ذکر می شود . چون کودکان درمرحله رشد می باشند عارضه عفونت های اسکلتی ممکن است برای ماهها یا سالها ظاهر نشود بنابراین پی گیری طولانی مدت ضرورت دارد عفونت های مفصل لگن بدترین پیش آگهی را دارد که در 4/1-2/1 بیماران دیده می شود اگر صفحه رشد درگیر شود رشد استخوان به تعویق می‌افتد محدودیت حرکت در حدود 5/1 بیماران رخ می دهد . در نوزادان کوتاهی اندام ها شایع است ودر حدود 30%- 50 % نوزادان دیده می شود .
References
2 - Feign & Cherry Textbook of pediatrics Infectious Diseases 4th edition 1998
3 - Krugman Pediatrics Infectious Diseases 10th edition 1998
4 - Report of the committee on Infection Diseases Red book 2000
5 - Cafey,s Pediatrics X Ray Diagnosis 1998
6 - Binita R Shah & Teresita A Laude , Atlas of pediatrics Clinical Diagnosis 2000
7- Septic arthritis in childhood Pediatre 2000
8 - Isaacs & Moxon , Hand book of neonatal infections a practical guide 1999
تماس با پروفسور سلطان زاده
استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی - متخصص کودکان و نوزادان |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
طی دوره بالینی عفونی میوکلینیک آمریکا - شماره نظام پزشکی 5615 ایمیل جدید پروفسور سلطان زاده:Soltanzadeh37@gmail.com
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
آمار
طرح ها و پایان نامه های پروفسور سلطان زاده
پایان نامه تحقیقاتی
|
مقالات در مجلات داخلی پروفسور سلطان زاده
مقالات در کنگره های داخلی
مقالات در کنگره های خارجی
|
تالیفات پروفسور سلطان زاده
کتب ترجمه شده
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
فعالیت های ورزشی پروفسور سلطان زاده
|
