آمبلیوپی ( تنبلی چشم )

پروفسورمحمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

چشم یکی از بزرگترین نعمت هایی است که خداوند مهربان به انسان بخشیده است . تحقیقات نشان می دهد تنبلی چشم یکی از علل نا بینایی و کم بینایی خفیف تا شدید می باشد به طوری که تنبلی چشم شایع ترین علت نابینایی یک چشمی در افراد زیر 20 سال و دومین علت کاهش بینایی در کودکان است . مطالب فوق نشان دهنده اهمیت پیشگیری از تنبلی چشم است. تنبلی چشم کاهش دید یکطرفه و گاهی دو طرفه است که حتی با اصلاح عیب انکساری و رفع مشکلات ساختمانی چشم برطرف نشده و ادامه می یابد.

آمار نشان می دهد که شیوع آمبلیوپی در جهان 2 تا 5 درصد است که در ایران شیوع این بیماری 4/1 درصد بر آورد گردیده است.

تنبلی چشم با تشخیص به موقع قابل درمان است ، در حالی که اگر به موقع تشخیص داده و درمان نشود ، فرد را از یک یا هر دو چشم بسیار کم بینا و نابینا خواهد کرد.

چشمان بعضی از کودکان ، با آنکه سالم و طبیعی به نظر می رسند اما از سلامتی و دید کافی بر خوردار نیستند.رشد و تکامل مرکز بینایی در مغز ، از دوران جنینی تا حدود 10 سالگی ادامه دارد ، اما حداکثر سرعت رشد ان تا 3 سالگی است.

نتیجه تکامل دستگاه بینایی ، در این دوران ، دید واضح و کامل است. دراین مدت ، بخصوص در 3 سال اول زندگی ، هر عاملی که باعث اشکال دید ، در یک یا هر دو چشم کودک شود ، رشد و تکامل دستگاه بینایی را متوقف می سازد و در نتیجه باعث کاهش میزان بینایی کودک می شود . معنی این سخن آن است که امکان دارد چشمی که از نظر ظاهر کاملاً طبیعی است از بینایی کامل و طبیعی برخوردار نباشد.

در صورتی که اشکال دید کودک ، قبل از 5 سالگی تشخیص داده شود و تحت درمان قرار گیرد ، حتی اگر چشم در این مدت تنبل شده باشد با درمان به موقع ، بینایی کامل به دست می آید. بهترین سن برای درمان تنبلی چشم زیر 5 سالگی است.

هر چه درمان چشم تنبل بیشتر به عقب بیفتد ، احتمال به دست آوردن بینایی کامل کمتر می شود ، به طوری که پس از 7 تا 10 سالگی ، درمان هیچ تأثیری در بینایی نخواهد داشت.

شایعترین عوامل ایجاد کننده " تنبلی چشم " :

1.      در نزدیک بینی ، و آستیگماتیسم ، اگر دید هر دو چشم بسیار کم باشد ، هر دو چشم و اگر تفاوت دید آنها زیاد باشد ، چشم ضعیف تر نمی تواند تصویر واضحی از اشیاء دریافت کند و دچار تنبلی می شود.

2.      اشکالات مادرزادی در ساختمان چشم ، مانند آب مروارید ( کاتاراکت ) و پائین افتادگی پلک باعث می شود که چشم نتواند تصویر واضحی از اشیاء دریافت کند و به تدریج دچار تنبلی می شود . در مورد کاتاراکت بهترین درمان " عمل جراحی " است اگر پس از تولد 3 ماهگی ، هر چه سریعتر صورت بگیرد ، نتیجه بهتری خواهد داشت . اما پس از 3 ماهگی ، نتیجه جراحی چندان رضایت بخش نخواهد بود.

3.      لوچی یا " انحراف چشم " نیز می تواند باعث دو بینی شده ودر نتیجه تصویر واضحی روی شبکیه چشم تشکیل نشود. بدین ترتیب مغز به تدریج برای حذف دو بینی ، تصویر چشم منحرف را حذف کرده و تنبلی چشم ایجاد خواهد شد.

پیشگیری و درمان :

تنها راه پیشگیری از " تنبلی چشم " تشخیص به موقع عوامل ایجاد کننده آن است و از آنجا که بسیاری از این عوامل برای خانواده ها نا شناخته است ، چشم همه کودکان باید حداقل 3 بار قبل از دبستان در زمان های مختلف معاینه شود:

1.      3 تا 4 ماهگی

2.      2 تا 3 سالگی

3.      5 تا 6 سالگی

همچنین اگر کودکی انحراف چشم دارد ، والدین باید به محض تشخیص ، او را نزد متخصص برده و تحت درمان قرار دهند.

درمان تنبلی چشم ، معمولاً بستن چشم سالم است ، تا چشم تنبل به کار بیفتد و تنبلی آن برطرف شود . مدت بستن چشم را ، متخصص تعیین می کند و در فواصل مشخص نیز باید به وسیله متخصص معاینه شود . اما گاهی اوقات برای درمان عینک و در بعضی موارد ، جراحی توصیه می شود. اگر تنبلی چشم بر اثر بیماری های مادرزادی مانند آب مروارید ، پائین افتادگی پلک یا عیوب ساختمانی ایجاد شده باشد ، باید قبل از 3 ماهگی درمان شود و اگر به علت های دیگر به وجود آمده باشد ، درمان قطعی و موثر تا قبل از 5 سالگی امکان پذیر است و پس از آن درمان معمولاً نتیجه خوبی ندارد . گاهی اوقات نتیجه درمان چند سال است. در این صورت والدین کودک باید استقامت ، پشتکار و حوصله لازم را داشته باشند و از رفت و آمد مرتب نزد متخصص و سایر مشکلات جنبی آن خسته نشوند.

بنابراین پیگیری درمان و رعایت تمامی توصیه های متخصص تا سن 10 سالگی ضروری است.

والدین عزیز:

با رعایت نکات زیر ، به سلامت بینایی فرزندانتان کمک کنید :

1.      قبل از دبستان ، 3 تا 4 ماهگی ، 2 تا 3 سالگی و 5 تا 6 سالگی جهت معاینه چشم کودک خود اقدام کنید.

2.      در صورت مشاهده انحراف ( لوچی ) در چشم کودک ، او را نزد متخصص ببرید.

3.      اگر متخصص توصیه کرد چشم کودکتان را ببندید ، طبق دستور او عمل کنید ( چشم کودک را کمتر یا بیشتر از زمان تعیین شده ، نبندید).

4.      در صورت تجویز عینک توسط متخصص ، کودک را به استفاده دائمی از آن تشویق و طبق دستور عمل نمایید.

5.      در صورت تشخیص تنبلی چشم ، حتمأ تا پایان 10 سالگی پیگیر وضعیت بینایی و تغییرات عیوب انکساری چشم کودک باشید.

سردرد در کودکان

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان                                                         

طی دوره بالینی از میوکلینیک آمریکا

سردرد از مشکلات شایع در طب کودکان وبزرگسالان است اثراتی که سردرد می تواند بر توان یادگیری کودک ، خاطرات ، شخصیت ، فعالیت های اجتماعی وتحصیلی او بگذارد به علت وشدت ودفعات حمله سردرد بستگی دارد در بیشتر موارد علت مراجعه والدین به پزشک بیش از آنکه به منظور تخفیف سردرد باشد برای کسب اطمینان از این مسئله است که  آیاعامل خطرناکی فرزندشان را تهدید نمی نماید ؟   لذا افتراق موارد خطرناک سردرد از یکدیگر از اصول رویکرد بالینی با این شکایت است ودر مواردی که سردرد با حملات راجعه شدید و غیر معمول همراه است ارزیابی دقیق بیمار و رد مسائل اورگانیک از جمله ضایعات فضاگیر درون جمجمه ضروری است  .

نکته قابل توجه در کودکان عدم توانائی اطفال در بیان مسئله وعلائم است وپاسخ آنها نسبت به سردرد الگوی قابل پیش بینی نداشته و ممکن است حالت هائی چون بیقراری ، کج خلقی و استفراغ داشته  باشد .یک اطاق تاریک را ترجیح دهد ویا مکررا سر وچشم خود را بمالد . مهمترین علت سردرد در کودکان

·         سردرد های حاد موضعی یا منتشر

·         حاد راجعه

·         مزمن پیشرونده

·         مزمن غیر پیشرونده

·         مختلط ( میکس )

سردرد نوع حاد:  سردرد هائی هستند که برای اولین بار در بیمار اتفاق می افتد این نوع سردرد ممکن است موضعی یا منتشر باشد در این موارد باید یک فوریت پزشکی تلقی شود واقدامات تشخیصی در اسرع وقت انجام گیرد تشخیص های افتراقی در این موارد متعدد میباشد ، عفونت های سیستم اعصاب مرکزی مننژیت ، آنسفالیت  ، خونریزی های ساب اراکنوئید ، ضربه های مغزی ، بیماریهای سیستمیک وفشار خون را میتوان اشاره نمود.

سردرد نوع حاد راجعه  : سردرد های دفعه ای هستند که در فواصل حملات بیمار بدون علامت است این نوع سردرد ها چنانچه با حالت تهوع واستفراغ همراه باشند معمولا ماهیت میگرنی دارند .

سردرد های مزمن پیشرونده :  سردرد هائی هستند که شدت وفرکانس حملات سیر بالینی رو به بد تر شدن را نشان می دهد در این موارد ممکن است سردرد اولین علامت افزایش فشار داخل جمجمه باشد وبیشتر هنگام برخاستن از خواب واوائل صبح اتفاق می افتد و اغلب ناحیه فرونتال یا اکسی پیتال شدت بیشتری دارد ممکن است علائم دیگر افزایش داخل جمجمه همچون تهوع ، استفراغ ، خواب آلودگی ، تغییرات شخصیتی ، آتاکسی ، تاری دید نیز داشته باشد در این موارد باید تومور ها وهیدروسفالی را در نظر داشت .

سردرد های مزمن غیر پیشرونده :  این سردرد ها ناشی از انقباض عضلانی ودر طول روز رخ میدهد وبه دفعات تکرار می شود واغلب به علت استرس های روحی وتنش های زندگی مرتبط است

سردرد های مختلط یا میکس :   این نوع سردرد مخلوطی از سردرد های مزمن غیر پیشرونده هستند که سردرد های حاد راجعه همچون میگرن به ان اضافه می شود

سردرد های حاد راجعه :   سنندرم میگرن نمونه کلاسیک سردرد های حاد راجعه  هستند و ویژگی های حمله ای دوره ای وناگهانی بودن را دارند ودر فواصل حملات بیمار بدون علامت است . تهوع ، استفراغ  ، فتوفوبی ،  وتمایل به خواب در ضمن حملات دیده می شود . در نیمی از افرادی که دچار میگرن می شوند شروع حملات قبل از 20 سالگی است ودر اغلب موارد حملات راجعه سردرد در کودکان  کمتر از 10 سال ناشی از میگرن است ، این عارضه فامیلیال است ولی توارث مشخصی برای آن شناخته نشده است ، سابقه فامیلی در 70-90 درصد  کودکان مثبت است ، وبا سردرد بالغین متفاوت است این سردرد ها اغلب بدون اورا  ، دوطرفه و کوتاه مدت هستند  وممکن است با برخی پدیده ها شعله ور شود این عوامل همچون  استرس ، اضطراب ، هیجان ، مسافرت ، عادات ماهیانه ، رژیم غذائی ، اغلب مواد غذائی همچون شکلات ، گوشت های از پیش آماده ، نیترات ها به عنوان عوامل محرک در این رابطه ذکر می گردد .

گزیدگی ها

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریک

www.ProfessorSoltanzadeh.comا

نیش زدن وگزیدگی مار ، عقرب ، عنکبوت ، زنبور وسایر حیوانات زهر آگین اغلب باعث درد موضعی می شود ودر موارد شدید گزیدگی ها

واکنش های شدید ایجاد می شود . علائم شدید می تواند مربوط به آنافیلاکسی باشد که وابسته به زهر مار وعقرب باشد که باید فورا توسط پزشک درمان شود ودر موارد شدید پادزهر اختصاصی مثلا مربوط به مار یا عقرب تجویز گردد تا باعث بهبود علائم وجلوگیری از مرگ گردد .

پادزهر ها مخلوطی از پلی پپتید ، آنزیم های پروتئولیتیک وگلیکوپروتئین ها است .

مار گزیدگی : بیش از 3000 گونه مار شناخته شده که فقط 200 نوع آن در انسان سمی است ودر ایران 56 گونه مار شناخته شده که 12 گونه آن سمی است .انواع مار های سمی در ایران  ، مار جعفری ، مار کبری ، افعی ها ، مار زنگی ، مار مرجانی ، مار دریائی

پادزهر پلی والان مار ها در ایران توسط انستیتو رازی ساخته شده است ..

زهر مار مخلوطی از آنزیم های پروتئولیتیک ، پلی پپتید ها و سم ها است که برای هر گونه اختصاصی است بعضی از سم ها نوروتوکسیک است و اثری شبیه کورار در محل اتصال عصب وعضله دارد ومرگ به علت اختلال تنفسی رخ میدهدبعضی دیگر سیتوتوکسیک است وباعث نکروز بافتی می شود مرگ در اثر گزش افعی چالدار در اثر شوک هموراژیک ونارسائی کلیه و سنندرم دیسترس تنفسی است

علائم بالینی

گزش مار افعی چالدار معمولا در اندام ها است درد وتورم در محل گزش طی چند دقیقه ظاهر می شود وبا حرکت سم به انتهاها ادم واکیموز پیشرفت میکند ودر موارد شدید تاول ، نکروز بافتی ایجاد می شود وعلائم عمومی شامل تهوع واستفراغ ، ضعف وسوزش صورت وبه ندرت شوک وادم ژنرالیزه و آریتمی قلبی تظاهر می کند گزش مار مرجانی درد کمی دارد چون سیتوتوکسیک نیست ولی نباید باعث اشتباه شود چون سم آن نوروتوکسیک است ودر ظرف چند ساعت ضعف وخواب آلودگی ، فلج اعصاب کرانیال ومرگ به علت اختلال تنفسی می کند .

درمان

پس از گزیدگی اول باید دید که مار سمی است یا غیر سمی است که اغلب غیر سمی ومراقبت های موضعی احتیاج دارد واگر سمی باشد مراقبت فوری نیاز دارد که به منظور کاهش جریان لنفاوی برای محدود کردن انتشار سم در گردش خون صورت میگیرد .بیحرکت کردن اندام  ، فشار در محل گزیدگی وبستن تورنیکه در قسمت پروکسیمال انجام میگیرد از گذاشتن یخ در محل باید خودداری شود به پزشک مراجعه وآزمایشات انجام گیرد و واکسن کزاز تزریق شود وبسته به شدت گزیدگی وسم باید نسبت به تزریق پادزهر اقدام شود اگر پادزهر در 4 ساعت اول تزریق شود موثر است .واگر بیش از 12 ساعت باشد ارزش کمی دارد پادزهر پلی والان باید تزریق شود .

عقرب گزیدگی

بیش از 1000 گونه عقرب در جهان دیده می شود  که همگی آن ها قادر به آزاد کردن سم از نیشی هستند که در انتهای دم شش قطعه ای آن ها قرار دارد که فقط 50 گونه آن میتوانندسمی ایجاد کنند که برای انسان نوروتوکسیک است عقرب خوزستان از خطرناک ترین عقرب های جهان است . سم عقرب همگی دارای هیالورونیداز ، سروتونین ، آزاد کننده های هیستامین ونوروتوکسین هستند ، نوروتوکسین ها میتوانند با غشاهای پیش سیناپسی نورون ها باند شده وباعث آزاد شدن استیل کولین وتحریک سیتم اعصاب سمپاتیک وپاراسمپاتیک شوند.

علائم بالینی

عبارت است از علائم موضعی در محل نیش عقرب به صورت درد ، سوزش ، تورم ، خارش ، لنفادنوپاتی موضعی ودر موارد شدید تر عملکرد اعصاب اتونوم وپس از چند ساعت علائم تحریک پذیری ، آژیتاسیون ، افزایش بزاق ، لرز ، تاری دید ، افزایش فشار

خون ، تاکی کاردی ، تاکی پنه ونیستاگموس به ندرت نارسائی تنفس وتشنج واغماء ایجاد می شود .

درمان

درد موضعی را با مسکن ها بر طرف می شود و معمولا بعد از 24 ساعت برطرف می شود در موارد شدید باید در بیمارستان بستری گردند پادزهر در مواقعی که شدید باشد باید تزریق شود ودر ظرف 1-6 ساعت باعث بهبودی می شود پادزهر اختصاصی تری والان برای انواع گونه ها ی عقرب در کشور های مختلف و ایران در دسترس است .

گزیدگی بند پایان Spider Stings

بیش از 20000 گونه عنکبوت سمی شناخته شده است که اغلب آن ها به علت فقدان سم قوی یا نیشی که بتواند در پوست انسان نفوذ کند برای انسان خطرناک نیستند دوگنه از عنکبوت با سم قوی برای انسان شناخته شده است عنکبوت بیوه سیاه وعنکبوت شبیه ویولن یا عنکبوت گوشه نشین قهوه ای ، عنکبوت بیوه سیاه اغلب زیر سنگ ها ، زیر چوب ، هیزم و انبار ها یافت می شود .

سم عنکبوت بیوه سیاه حاوی ماده نوروتوکسیک قوی است که با غشا های پیش سیناپسی نورون ها باند شده وباعث آزاد شدن استیل کولین و نوراپی نفرین در محل اتصال عصب وعضله می شود وفعالیت اتونوم را زیاد میکند .

علائم بالینی

علائم موضعی در محل گزش به صورت یک ناحیه رنگ پریده 2-3 میلی متری با یک حاشیه قرمز مشاهده می شود که در ظرف یک ساعت درد مبهم وکرامپ در محل گزش حس می شود وکم کم گسترش یافته به صورت اسپاسم شدید عضلانی ودر کودکان تهوع واستفراغ ، تعریق همراه با آژیتاسیون ، افزایش فشار خون ودر موارد نادر باعث ایست قلبی نتنفسی و مرگ شود تظاهرات شکمی به صورت درد شکم وسفتی عضلات شکم که ممکن است با آپاندیسیت وپری تونیت اشتباه شود لذا گرفتن شرح حال کامل لازم است .

درمان

آژیتاسیون وکرامپ عضلانی علامت اصلی در این بیماران است با تجویز مرفین برای تسکین درد ودیازپام برای شل کردن عضلات بهبودی می یابد علائم حتی بدون درمان در ظرف 24-48 ساعت برطرف می شود .در صورت کنترل نشدن از پادزهر استفاده می شود معمولا یک ویال کافی است ممکن است علائم آنافیلاکسی ایجاد شود

گزیدگی عنکبوت گوشه نشین قهوه ای واکنش ونکروز پوستی ایجاد می کند تمام گونه ها رنگی قهوه ای مات وبدن کوچک یک سانتیمتری دارند وگزش در اندام فوقانی یا سینه اتفاق می افتد علائم موضعی وعلائم عمومی آن لرز وتهوع واستفراغ است در کودکان همولیز هم ایجاد می شود

نیش حشرات

دسته حشرات شامل مورچه ،زنبور عسل وزنبور است که مشخصه آن وجود نیش در انتهای شکم است که از طریق آن سم را تزریق میکند ودر تمام نقاط دنیا وجود دارد زهر حشرات مخلوطی است از مواد پروتئینی وزواکتیو که خیلی قوی نیستند وبیشتر نیش ها فقط واکنش موضعی ایجاد میکنند که با کمپرس سرد ومسکن درمان می شود اما 1-4 درصد به سم حشرات حساس هستند ودر معرض حساسیت فوری قرار می گیرند موارد کمی هم ذکر می شود که در اثر حساسیت فوت می نمایند که با مایعات داخل وریدی واکسیژن واپی نفرین بهبودی مییابند کودکان با حساسیت شدید باید با استیروئید وآنتی هیستامین درمان شوند درمان حفاظتی ونگهداری شامل بستن تورنیکه درآوردن کیسه نیش با پنس ، کمپرس سرد ، تجویز پماد کالامین به عنوان مسکن ، تزریق استیروئید واپی نفرین وآنتی هیستامین ، هیدروکسی زین واکسیژن انجام گیرد

پیشگیری از هپاتیت

هپاتیت A

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینک آمریکا

از نظر تئوریک برای جلوگیری از گسترش بیماری ویروسی باید ویروس را از بین جامعه آلوده حذف کرد ، این کار بوسیله برقراری یک سیستم بهداشتی صحیح و اجرای اصول ایزولاسیون به همراه ایمونیزاسیون و پاسیو انجام می شود. ازآنجائیکه هپاتیت A قبل از بروز علاوم کلینیکی قابل انتقال و سرایت می باشد بنابراین اجرای روشهای بهداشتی به تنهایی برای جلوگیری از گسترش بیماری موثر نیست. اما ارائه اطلاعات مناسب در زمینه انتقال بیماری به افراد ، بسیار مهم و ضروری می باشد.

باید نسبت به دفع بهداشتی مدفوع و یا وسایل آلوده به مدفوع دقت شود و به شستشوی بهداشتی دستها و مواد غذایی توجه گردد.

اگر هپاتیت A در یک مرکز نگهداری روزانه اطفال شیوع پیدا کند ، پذیرش جدیدی نباید انجام شود و از انتقال بچه ها به دیگر مراکز باید خودداری گردد. موثرترین روش برای جلوگیری از انتقال ویروس به دیگران ایمونیزاسیون اکتیو و پاسیو می باشد.

ایمونیزاسیون پاسیو

استفاده از ایمونوگلوبولین یک روش مهم برای جلوگیری از بروز عفونت و بیماری سمپتوماتیک قبل و یا حتی بعد از تماس با ویروس می باشد. ایمیون سروم گلوبین (ISG ) از سرم انسانی گرفته می شود. Anti HVAموجود در ISG قادر است ویروس هپاتیت A را خنثی کند و از حمله ویروس به سلول های هدف در کبد جلو گیری نماید و شدت ویرمی ثانویه هپاتیت A را کاهش دهد.

به جرات می توان گفت که اثر بخشی ISG در نتیجه فنومن ایمونیزاسیون پاسیو – اکتیو است که به وسیله آن بیماری حاد با تجویز آنتی بادی تغییر شکل می یابد و در اغلب موارد یک عفونت آسمپتوماتیک ایجاد می شود و در نتیجه تولید فعال آنتی بادی اتفاق می افتد و لذا یک ایمنی طولانی اثر بوجود خواهد آمد. با استفاده از این نوع پروفیلاکسی بلافاصله بعد از تماس در 85% موارد از بروز بیماری جلوگیری می شود . اگر بعداًو در طی دوره کمون تزریق شود قدرت جلوگیری آن کمتر می شود اما می تواند شدت بیماری را کاهش دهد.

ایمونوگلوبین برای تمام مسافرانی که به کشورهایی که هپاتیت A در آنها اندمیک است ، مسافرت می کنند پیشنهاد می شود همچنین بعنوان پروفیلاکسی بعد از تماس در موارد زیر پیشنهاد می گردد:

1)    تماس های خانگی و تماس های جنسی با افراد مبتلا

2)    نوزادان مادران مبتلا

3)    کارمندان مراکز نگهداری کودکان ، همراه فرزندان و تماس های خانگی آنها در یک شیوع بیماری

4)    در مواقعی که در یک انستیتو و یا بیمارستان ، بیماری شیوع پیدا می کند.

برای اینکه ایمونوگلوبین موثر باشد باید در مدت 2 هفته بعد از تماس استفاده شود و پس از این مدت استفاده از آن توصیه نمی گردد. ایمونوگلوبولین بصورت روتین برای تماسهای اسپورادیک غیر خانگی مانند پرسنل بیمارستان و یا کارمندان مدرسه توصیه نمی شود.

اگر در یک مرکز نگهداری کودکان هپاتیت A شیوع پیدا کند باید برای تمام بچه ها و کارمندان و همچنین تماس های خانگی آن ها ایمونوگلوبین تزریق شود این عمل بخوبی قادر است بیماری را در مرکز و همچنین در ارتباطات ان ها کنترل کند.

با توجه به دسترس بودن واکسن هپاتیت A دیگر ایمونوگلوبین برای پروفیلاکسی قبل از تماس استفاده نمی شود مگر اینکه برای افراد جوانتر از یکسال که به مناطق اندمیک مسافرت می کنند این توصیه همچنان وجود دارد . در چنین شرایطی مدت اثر بخشی ایمونوگلوبین تا 5 ماه می باشد.

ایمونیزاسیون فعال :

در این حالت 2 دوز واکسن استفاده می شود . دوز دوم معمولاً 6 تا 18 ماه بعد بر اساس نوع واکسن تزریق خواهد شد . در حال حاضر دو نوع واکسن ویروس غیر فعال شده توسط FDA تأیید شده است. اخیراً یک واکسن ترکیبی با هپاتیت B تهیه شده است که در بالغین توصیه می گردد و به همان صورت 0، 1 ، 6 ماه تزریق می شود . اگر هرگونه تأخیری در تزریق دوم واکسن هپاتیت A ایجاد شود ، می توان آن را در هر زمانی بدون نیاز به تکرار دوز اول تزریق کرد. از آنجائیکه میزان بروز ایمنی بعد از واکسیناسیون در حد بالایی می باشد بنابراین نیاز به کنترل آنتی بادی بعد از واکسیناسیون نیست. در یک مطالعه بعد از 18 روز از اولین دوز واکسن 100% ایمنی حاصل شده است . در یک مطالعه وسیع در تایلند بعد از 8 ماه 94% و بعد از 17 ماه 99% ایمن بودند.

این واکسن در بین بیماران با بیماری مزمن کبدی ، اشخاص با ایمنی پئین ، گیرندگان پیوند و در سنین بالا خاصیت ایمونوژنیک کمتری دارد. میزان بروز ایمنی در این گروه ها به ترتیب 93% ، 88 % ، 26%، 65%، است. به علت اینکه آنتی بادی ها ی باقیمانده اکتسابی از مادر ممکن است در روند ایمونیزاسیون فعال اختلال ایجاد کند بنابراین در بچه های کمتر از یک سال از واکسن استفاده نمی شود و همچنان ایمونوگلوبولین پیشنهاد می شود که ایمنی حاصل از واکسن تا 20 سال موثر باشد.

اثرات ناخواسته واکسن :

این واکسن بسیار ایمن است. در یک مطالعه که 26 هزار مورد را بررسی کردند واکسن بخوبی تحمل شد . درد و سوزش محل تزریق شایع ترین اثر جانبی تزریق بود که در 18% تا 39 % موارد گزارش شد . سردرد در 15% و تب در کمتر از 10% موارد دیده شد. هیچ اثر جانبی جدی نه در کوتاه مدت و نه در دراز مدت دیده نشد. تنها کنتراندیکاسیون برای واکسن سابقه واکنشهای آلرژیک به واکسن ها می باشد. حاملگی کنتراندیکاسیون مطق نیست. اگر چه مطالعه ای در مورد واکسن ها در زنان حامله صورت نگرفته است اما از آنجائیکه واکسن هپاتیت A غیر فعال است به نظر بی خطر می باشد . به هر حال هر دو نوع واکسن در گروه C حاملگی هستند.

توصیه هائی در مورد استفاده از واکسنHAV:

تزریق واکسن هپاتیت برای گروه های زیر توصیه می شود. تماس های شغلی ، مسافرت به مناطق اندمیک ، بیماری مزمن کبدی ، رفتارهای پر خطر ، پیوند اعضاو دریافتککندگان فاکتورهای انعقادی . بعلاوه با هپاتیت C برای کاهش بروز خطر هپاتیت فولمینانت باید بر علیه هپاتیت A واکسینه شوند.

از طرف دیگر به خاطر نقش موثر کودکان در انتقال بیماری ، باید این گروه هدف اولیه ایمونیزاسیون باشد. امروزه ایمونیزاسیون همه گیر در سطح جهان بطور فزاینده ای توصیه می شود. آکادمی اطفال آمریکا این روش را بهترین استرتژی برای کنترل بیماری می داند. ار آنجائیکه ویروی مخزن حیوانی ندارد ، و همچنین حالت ناقل بین انسان ها دیده نمی شود و از طرف دیگر واکسن بسیار موثر و ایمن بخش می باشد، بنابراین فکر انجام واکسیناسیون همه گیر و جهانی ، واقع گرایانه است. در کشور های در حال توسعه ، جایی که هپاتیت A هیپراندمیک است ، ایمونیزاسیون وسیع بچه های خیلی جوان و بهبودی در دسترسی به آب سالم و استانداردهای بهداشتی ، کلید کنترل آینده عفونت است.

پیشگیری از هپاتیت A

سن	چگونگی تماس		دوز
پیشگیری قبل از تماس ( مسافرت به مناطق اندمیک )
1سال>                  مسافرت کمتر از 3 ماه		ایمونوگلوبولین 0.02 میلی لیتر پر کیلو
1سال>                  مسافرت 3 تا 5 ماه		ایمونوگلوبولین 0.06 میلی لیتر پر کیلو
1سال>                  مسافرت طولانی مدت		ایمونوگلوبولین 0.06 میلی لیتر پر کیلودر موقع مسافرت و تکرار آن هر 5 ماه
1 سال<                مسافرت کمتر از 3 ماه		واکسن هپاتیت A و یا اینکه ایمونوگلوبولین 0.02 میلی لیتر پر کیلو
1سال<                   مسافرت 3 تا 5 ماه		واکسن هپاتیت A و یا اینکه ایمونوگلوبولین 0.06 میلی لیتر پر کیلو
1سال<                   مسافرت طولانی مدت		واکسن هپاتیت A
پیشگیری بعد از تماس
در مدت حداکثر 2 هفته بعد از تماس		ایمونوگلوبولین 0.02 میلی لیتر پر کیلوو واکسن هپاتیت A اگر سن بالای یکسال است.
بعد از 2 هفته از تماس		نیازی به پیشگیری نیست اگر سن بالای یکسال است توصیه می شود واکسن تزریق شود.

اپیدمیولوژی و راه های انتقال هپاتیتB

هپاتیت B یک مشکل عمده جهانی است. تخمین زده می می شود که بیش از 300 میلیون ناقل ویروس در دنیا وجود داشته و حدود 1 میلیون نفر سالیانه بدلیل بیماری کبدی ناشی از آن می میرند.

اجرای برنامه واکسیناسیون موثر در خیلی از کشور ها سبب کاهش چشمگیر در در شیوع هپاتیت حاد B  شده است ولی هنوز  HBV یک عامل مهم موربیدیتی و مورتالیتی است. شیوع ناقلین HBV از 2_0.1%در مناطق با شیوع پایین ( ایالات متحده آمریکا و کانادا ، اروپای غربی ، استرالیا و نیوزلند )، 3_5% در مناطق با شیوع متوسط ( کشور های مدیترانه ای ، ژاپن ، آسیای مرکزی آمریکای لاتین و آمریکای جنوبی )  و 10_20%در مناطق با شیوع بالا ( آسیای جنوبی ، چین و صحرای آفریقا ) مختلف است.

در مناطق هیپآندمیک ، در حالیکه بیشترین عوارض بیماری در بالغین دیده می شود ، اساساً عفونت اولیه با ویروس در دوران شیرخواری و یا کودکی اتفاق می افتد. میزان شیوع واقعی آن در کودکان نا شناخته می باشد زیرا که 90_85% عفونت ها در این گروه سنی بدون علامتند.

میزان تفاوت شیوع ناقلین HBV در نقاط مختلف دنیا بیشتر به دلیل اختلاف در سن بیمار هنگام ابتلا است که بطور معکوس با شانس مزمن شدن ارتباط دارد. میزان ژیشرفت عفونت حاد HBV به سمت ازمان در عفونت های کسب شده در حین زایمان حدود 90% ، در عفونت های سن 5_1 سال 50_20% و برای عفونت های کسب شده در بالغین کمتر از 5% می باشد. در ایالات متحده آمریکا ، شیوع هپاتیت حاد B از سال 1990 تا  2006 حدود 81% کاهش داشته است که بیشتر این کاهش در کودکان و نوجوانان بوده است .  شیوع آن در سال 2006 حدود6/1 در هر 100000 نفر گزارش شده است.

شیوع ژنوتیپ های مختلف HBV در نواحی مختلف آمریکا متفاوت است . ارتباط بسیار قوی بین ژنوتیپ های مختلف HBV و نژاد وجود دارد. ژنوتیپ های مختلف پاسخگوی تفاوت های موجود در تظاهرات بالینی در بیماران مبتلا به عفونت مزمن می باشد.

شایعترین فاکتور های خطرشامل تماس جنسی و اعتیاد تزریقی می باشند . داده ها نشان می دهند که برای کاهش انتقال عفونت در این دسته از افراد برانامه واکسیناسیون جهت بالغین در معرض خطر بالا لازمست.

علیرغم کاهش در شیوع هپاتیت حاد B ، آنالیز داده های موجود در بیمارستان ها نشان می دهد که میزان بستری شدن در بیمارستان بدلیل HBV ، کانسر و مرگ در ایالات متحده در دهه گذشته بیش از دو برابر شده است که ممکنست بدلیل تأخیر در اجرای برنامه واکسیناسیون عمومی ( از سال 1991 شروع شد) ، ورود مهاجرین از مناطق آندمیک ، بهبود در تشخیص و اثبات بهتر عفونت باشد.

داده های موجود در بررسی سال های 1994_2004 نشان می دهند که شیوع عفونت مزمن HBV در ایالات متحده آمریکا نسبت به بررسی قبلی در سال های 1988_1994 از 42% درصد به 27% درصد کاهش یافته است . بهر حال ممکنست این آمار بدلیل مخفی نگهداشتن افراد پر خطر ، کمتر از حد واقعی باشد.

بر اساس مطالعات انجام شده تخمین زده می شود که در طول سال های  1994 تا 2003 سالانه حدود 40000 مهاجر با عفونت مزمن HBV در آمریکا اقامت دائم گرفته اند.

آخرین توصیه مرکز کنترل بیماری ها در آمریکا ( در سال 2008 ) ، تست کردن افرادی که در مناطق با شیوع 2%< متولد شده اند می باشد. این نواحی شامل آفریقا ، آسیای جنوبی شامل چین ، کره ، اندونزی و فیلیپین و آسیای شرق میانه بجز اسرائیل ، جنوب و غرب جزایر آرام و جمعیت های هائیتی و دومینیکن می باشند.

روش های انتقال :

راه انتقال غالب HBV در نواحی جغرافیایی مختلف متفاوت است . در نواحی با شیوع بالا ، عفونت های حین زایمان راه انتقال غالب را تشکیل می دهند. در برابر آن در نواحی با شیوع متوسط ، بخصوص در کودکان ، انتقال افقی بیشترین راه انتقال موارد عفونت مزمن HBV را تشکیل می دهد . در نواحی با شیوع متوسط ، بخصوص در کودکان ، انتقال افقی بیشترین راه انتقال موارد عفونت مزمن HBV را تشکیل می دهد . در نواحی با شیوع پایین ، انتقال عفونت در بیشترین موارد از طریق تماس جنسی و اعتیاد تزریقی می باشد.

انتقال عمودی ( انتقال حین تولد ):

شانس عفونت در شیر خواران متولد شده از مادران HBeAg  مثبت با بالایی 90% می باشد. انتقال مادر _ جنین ممکنست در داخل رحم ، در زمان زایمان و یا پس از تولد اتفاق افتد. میزان اثر حفاظتی بالای واکسیناسیون در دوره نوزادی ( 95%) دال بر اینست که بیشترین موارد عفونت در هنگام تولد و یا قبل از تولد صورت می گیرد. شواهدی وجود ندارد که زایمان به روش سزارین از انتقال مادر _ جنین جلوگیری می نماید.

به نظر نمی رسد که تغذیه با شیر مادر شانس انتقال عفونت را بالا برد. اگرچه  DNA HBV در کلستروم مادران  HBsAgمثبت پیدا شده است در مطالعه ای که بر روی 147 شیرمادرخوار ناقل انجام شده ارتباطی بین تغذیه با شیر مادر و ایجاد عفونت مزمن بعدی در شیر خوار پیدا نشده است. در مطالعه دیگر بر روی 369 شیرخواری که مادران آن ها عفونت مزمن داشتند و برنامه کامل ایمنوپروفیلاکسی جهت ان ها اجرا شده بود هیچکدام از 101 شیرخواری که از شیر مادر تغذیه می شدند HBsAg مثبت پیدا نکردند ولی در 9 مورد از آن ها که از فرمولا استفاده می کردند HBsAg مثبت شد .این مطالعه نشان می دهد که در صورت ایمنوپروفیلاکسی مناسب تغذیه با شیر مادر در مادران ناقل ،  سبب افزایش شانس انتقال  HBV نمی شود.

عبور HBV از راه جفت نادر است . میزان شانس انتقال از طریق آمنیوسنتز در مادران HBeAg منفی و درزمانیکه این اقدام با استفاده از سوزن 22 و در شرایط مناسب صورت گیرد هم پایین می باشد. در نواحی آندمیک احتمالاً میزان بالای انتقال در زمان تولد بدلیل شیوع بالای HBeAg ( 50_40درصد ) در زنان در سن تولید مثل می باشد. این زنان عفونی باقی می مانند زیرا که در دو دهه اول عمر سرعت سرو نگاتیو شدن آن ها آهسته می باشد. در یک مطالعه انجام شده در چین دیده شده است که HBeAg در 90% کودکان زیر 5 سال و در 80% کودکان زیر 20 سال مثبت است . شانس از بین رفتن خودبخودی HBeAg پس از 20 سال فقط 15% می باشد. بنابراین خیلی از زنان در سن تولید مثل هنوز عفونی هستند.

خطر انتقال بین مادر و جنین بستگی به وضعیت تکثیر ویروس در مادر هم دارد. خطر انتقال در شیرخوارانی که از مادر HBeAg مثبت متولد می شوند 90_85 درصد و در آن ها که از مادر HBeAg منفی متولد می شوند 32 درصدمی باشد. در یک مطالعه انجام شده در یک کشور آسیای جنوب شرقی شانس انتقال ویروس حین زایمان در مادران HBeAg بطور کلی تا 40% درصد تخمین زده شده است.

در مطالعات اخیر ثابت شده که میزان سطح سرمی DNA HBV ارتباط بیشتری با انتقال ویروس دارد. انتقال ویروس در 28_39 درصد شیرخوارانی که از مادران با میزان ویرمی ( >91logs copies/ml ) متولد می شوند علیرغم واکسیناسیون پس از تولد دیده شده است. دیده شده که در صورتیکه مادران در 3 ماهه سوم برای 12_4 هفته با Lamivudin درمان شوند شانس انتقال کاهش می یابد.

برای مادران ناقل نباید بطور روتین سزارین توصیه شود. بیمارانیکه واکسینه می شوند می توانند از شیر مادر استفاده نمایند.

انتقال افقی:

کودکان می توانند از طریق انتقال افقی مثل خراش های موجود در پوست و مخاط یا تماس نزدیک بدنی با مادر عفونت HBV را کسب نمایند. بعلاوه HBV می تواند برای مدت طولانی بیرون بدن انسان زنده بماند در نتیجه انتقال از طریق پارتیکلهای آلوده خانگی مثل مسواک و حتی اسباب بازی هم امکان پذیر می باشد. اگرچه DNA HBV  در خیلی از ترشحات بدن ناقلین HBV  پیدا شده است شواهدی قاطعی جهت انتقال HBVاز طریق مایعات بدن وجود ندارد.

راه های انتقال افقی بقرار زیر است :

_ انتقال خون :

شیوع هپاتیت B ناشی از انتقال خون پس از انجام تست های غربالگری و نیز عدم استفاده از دهنده های پرخطر بطور قابل توجه کاهش یافته است. در ایالات متحده هم HBsAg و هم Anti_HBc جهت غربالگری افراد دهنده استفاده می شود.

در ایالات متحده تخمین زده می شودکه شانس انتقال HBV بدنبال انتقال خون 4_1 در هر 1 میلیون استفاده از محصولات خونی باشد. در چین که HBV آندمیک است خطر عفونت با HBV بدنبال انتقال خون بالاتر و حدود 1 مورد در 17501 مورد انتقال خون است. بیمارانیکه به انتقال خون مکرر نیاز دارند( مثل هموفیلی و تالاسمی ) شانس خطر در آن ها بالاتر است.

برای کاهش بیشتر خطر انتقال HBV از طریق انتقال خون در حال حاضر از (NAT ) nucleic acid testing  استفاده می شود.

استفاده از NAT بخصوص در کشور های با شیوع بالا مفید بوده ولی در کشور های با شیوع پایین از نظر اقتصادی به صرفه نمی باشد. بعضی از کشور ها مثل سنگاپور و تایلند در آسیا ، اسپانیا و آلمان در اروپا از این تست جهت غربالگری استفاده می کنند.

_ تماس جنسی :

تماس جنسی یکی از راه های مهم گسترش HBV در کشور های در حال توسعه می باشد. تخمین زده میشود که انتقال از طریق تماس جنسی حدود 39 درصد و از طریق واکسیناسیون افراد در خطر و نیز استفاده از کاندوم د افراد با شریک جنسی متعدد قابل جلوگیری باشد.

_ تلقیح از راه پوست:

معمولاضدر افراد با اعتیاد تزریقی که از سرنگ مشترک استفاده می کنند اتفاق می افتد. در ایالات متحده معتادان تزریقی حدود 16  درصد موارد جدید HBV را شامل می شوند. خطر انتقال با افزایش تعداد سالهای استفاده از اعتیاد تزریقی ، بالا بودن تعداد دفعات تزریق و نیز افزایش تعداد افرادی که از دارو و سرنگ بطور مشترک استفاده می کنند بالا می رود. تماس های خانگی مثل استفاده از مسواک هم می توانند سبب انتقال ویروس شوند . بعضی اقدامات مثل خالکوبی نیز سبب انتقال ویروس می شوند. آموزش بهداشت عمومی و استفاده از سرنگ یا وسایل یکبار مصرف در ژیشگیری از این راه انتقال اهمیت دارد.

عفونت های بیمارستانی :

HBV شایع ترین ویروس منتقله از راه خون می باشد.معمولاً انتقال از بیمار به بیمار و یا از بیمار به پرسنل از طریق وسایل آلوده و یا اجسام نوک تیز بطور اتفاقی اتفاق می افتد. پرسنل بیمارستانی و بهداشتی بخصوص جراحان ، پاتولوژیست ها و پزشکانی که در بخش های انکولوژی و همودیالیز کار می کنند بیشترین شانس را دارند. بهر حال با انجام روتین واکسیناسیون هپاتیت B در پرسنل بهداشتی _ درمانی و استفاده از استاندارد های مورد توجه در پیشگیری از تماس با پاتوژنهای قابل انتقال از طریق خون ، عفونت HBV نادر می باشد . از اواسط دهه 90 عفونت HBV در پرسنل بداشتی _ درمانی کمتر از جمعیت عمومی می باشد.

علیرغم وجود احتمال انتقال از پرسنل سیستم بهداشتی _ درمانی ، این راه انتقال و گسترش عفونت در مقایسه با انتقال عفونت از بیمار به پرسنل سیستم بهداشتی _ درمانی نادر می باشد. انتقال عفونت معمولاً از طریق اقدامات تزریقی نا مطمئن که در اغلب موارد با استفاده از نکات ایمنی استاندارد و تکنیک های مناسب ضد عفونی قابل اجتناب است.

_ پیوند اعضا: اهدا کنندگان اعضا بطور روتین از نظر HBsAg غربالگری می شوند. انتقال  HBV پس از پیوند اعضای غیر از کبد و حتی قرنیه از دهنده های HBsAg گزارش شده است. خطر استفاده از کبد این افراد بطور قابل توجه بالاتر است.

اپیدمیولوژی و راه های انتقال هپاتیت C

هپاتیت C از مهمترین علل هپاتیت در آمریکاست و 000/100 مرگ سالانه را سبب می شود . 3% جمعیت دنیا و 8/1% جمعیت آمریکا مبتلا به HCV هستند. شیوع جهانی HCV170 میلیون فرد آلوده می باشد ( 3% جمعیت جهانی ) شیوع در آفریقا _ اروپا _ جنوب آسیا حدود 5/2% درصد و در غرب اقیانوس آرام 9/4_ 5/2 درصد است بیشترین شیوع در کشور مصر 20_15% جمعیت را تشکیل می دهد.

در غیاب مصرف الکل و چاقی HCV شایعترین علت افزایش ALT در بالغین آمریکائی است. در بین اطفال آمریکائی 000/240 نفر به HCV آلوده هستند و 000/100_ /68000نفر عفونت مزمن دارند. در آمریکائی های مکزیکی و سیاهان اسپانیائی افزایش شیوع HCV داریم هر چند  HCV یک بیماری مرتبط با تراسفوزیون است هیچ مورد عفونت حاد HCV منتقل شده توسط تراسفوزیون تا سال 1994گزارش نشده بود حتی در مواردی که انسیدانس عفونت بالاتر بوده انتقال خون بیش از 10% موارد را نیز شامل نمی شود.

آمار HCVناشی از تراسفوزیون  منفرد در آمریکا یک در میلیون است.

مهمترین ریسک فاکتور HCV مصرف داروهای تزریقی است در واقع 90% افراد مصرف کننده داروهای تزریقی غیر قانونی به HCV آلوده می شوند.

مصرف دارو های تزریقی ریسک فاکتور برای HIV وHBV نیز می باشد تلاش های انجام شده در جهت کاهش HIV سبب کاهش HCV می شود آموزش در جهت عدم استفاده از سوزن مشترک سبب کاهش ریسک HCV می شود.

عوامل دیگر غیر از تزریق دارو ها مصرف کوکائین از طریق نازال و رفتار های جنسی پر خطر ، تماس های شغلی یا انتقال غیر مخاطی موثر است. عفونت HCV مرتبط با آسپبهای needle stick، همودیالیز و پیوند عضو است.

ریسک انتقال ناشی از single needle  در تماس با یک خون anti  HCV+   و RNA + HCV حدود 2% است.پروالانس HCV در شاغلین مراکز نگهداری بچه ها کمتر از جمعیت معمول است. ابتلاء عفونت HCV بدنبال تزریق IVIg در 1994_1993 دیده شد جدیداً تمام ایمونوگلبولینها غیر فعال می شوند و برای HCV RNA  قبل از مصرف شسته می شوند.

انتقال HCV از طریق جنسی و یا تماس فیزیکی نزدیک ممکن است ولی شایع نیست زیرا ویروس بمیزان کافی با این روش منتشر نمی شود ترشحات بدن ( بزاق _ منی _ ترشحات واژن ) در بیماران HCV مزمن بندرت با HCV آلوده می باشد.

تماس های خانگی تصادفی و تماس با بزاق افراد آلوده برای آلودگی و عفونت کافی نیست . 20_15% بیماران با هپاتیت حاد یک سابقه از تماس جنسی بدون سایر ریسک فاکتورها را دارند.

بر عکس شیوع HCV در همسران بیماران HCV  مزمن که سایر ریسک فاکتور ها را نداشتند پائین بود انتقال جنسی HCV از مرد ها به زن ها ممکن است بیشتر از انتقال زنها به مرد ها باشد.

ارتباط با سرویس های نظامی و سربازی _ اعمال جراحی دندانی و مدیکال و تاتو کردن و طب سوزنی و سوراخ کردن گوش و مسافران خارجی از مواردی است که بایستی مد نظر قرار گیرد.

انتقال Perinatal:

در حال حاضر انتقال مادر _ نوزاد شایع ترین روش انتقال در عفونت های اطفال است تخمین جهانی تولد سالانه 000/60 نوزادمبتلا به HCV می باشد اثبات عفونت در مراحل اولیه زندگی مستقل است زیرا anti HCV مثبت 6_5% دچار عفونت HCV می شوند و در مواردیکه مادر HIV و HCV مثبت باشد به 17% می رسد تفاوتی در عفونت زائی در زایمان های واژینال و سزارین مشاهده شده است . در عفونت همزمان با HIV انجام سزارین ضروری است و سبب کاهش عفونت HIV می شود هر چند جهت کاهش ریسک عفونت خودداری از مانیتورینگ fetal scalp و PROM طولانی مدت توصیه می شود. تغذیه با شیر مادر در HCV قدغن نیست تست غربالگری توصیه نمی شود تصمیم برای بررسی موردی است چنانکه در موارد فرزندان متولد از مادران آلوده به HCV اندیکاسیون دارد ( مثل مادر معتاد ).

تظاهرات هپاتیت C

دوره کمون هپاتیت C بین 26_2 هفته و بطور متوسط 50_ 40 روز است.

هپاتیت C در اکثریت موارد از نظر بالینی بدون علامت است.

در 30_20 درصد موارد حاد ممکن است بصورت ایکتر و تظاهرات غیر اختصاصی مثل تهوع _ تب _ اسهال _ کم اشتهائی _ضعف _دل درد ظاهر شود و از نظر بالینی مشابه سایر هپاتیت های ویرال است و دوره حاد بیماری 3_2 هفته طول می کشد.

هپاتیت فولمینات در بالغین نادر است . در کودکان گزارش نشده است.

از نظر آزمایشگاهی  HCV با روش  PCR در هفته اول  تا دوم  تماس و anti HCV با روش رادیو ایمینوواسی( RIA ) 12_10 هفته بعد از تماس مثبت می شود.

مثبت شدن anti HCV تأیید کننده ایمیونیتی نمی باشد چون در اکثریت موارد مزمن مثبت است.

موقعی گفته می شود بیمار از عفونت HCV بهبود یافته که  HCV با روش PCRمنفی شده و ALT به حد نرمال رسیده باشد گرچه ALT در فاز حاد و مزمن ممکن است حالت مواج داشته باشد و معیار خوبی برای قضاوت نیست.

anti HCV به تدریج کاهش می یابد تا از بین برود . هپاتیت مزمن موقعی است که بیشتر از 6 ماه PCR برای HCV مثبت بماند و یا anti HCV مثبت باشد. گرچه ماهیت هپاتیتC  در کودکان شناخته شده نیست . ولی در مطالعه ای در 458 کودک که قبل از 1991 عمل جراحی قلب شده اند . در 15 درصد موارد HCV مثبت بوده بعد از 17 سال پیگیری 55 درصد مزمن شدند و 45 درصد بهبود یافتند و یک بیمار مبتلا به سیروز شد در مطالعات دیگر تا 14 درصد موارد سیروز گزارش شده است.

در مطالعه 135 کودکی که خون دریافت کردند 61% دچار هپاتیت شدند و 90 درصد این موارد هپاتیت C بوده است. 69 درصد موارد مزمن شدند . 16_25 درصد موارد فوت کردند.

در بالغین ازمان عفونت در 85 درصد موارد و بیشتر از کودکان است.سیروز در 10_20 درصد موارد اتفاق می افتد که 20 سال طول می کشد . کانسر کبد در یک درصد موارد و حدود 30 سال به طول می انجامد.

تظاهرات خارج گوارشی در کودکان نادر است شامل بیماری سرم ، کونژونکتیویت ، گلومرولونفریت ، لیکن پلان ، پورفیریا و افسردگی است.

بطور کلی بیماری در کودکان خوشخیم است در اکثریت موارد بیماری در کودکان بدون علامت بوده و تشخیص هم داده نمی شود.

تشخیص و سیر هپاتیت C

هپاتیت C یک درگیری التهابی کبد توسط ویروس هپاتیت C می باشد و اهمیت آن در اینست که میزان بالایی از مبتلایان ، دچار بیماری مزمن کبدی و سیروز خواهند شد، حتی اگر در این مدت بیمار بی علامت باقی بماند. با اینحال خوشبختانه چون سیر این بیماری بسیار کند است ممکنست 30_ 20 سال طول بکشد تا بیمار دچار سیروز شود. بنابراین بین 1995 تا 2001 در بین پیوند های انجام شده کبد ، علت سیروز تنها در 1% موارد ، هپاتیت C بوده است.

احتمال پیشرفت التهاب کبد به سمت سیروز به ژنوتیپ یا تعداد ویروس وابسته نیست بلکه به میزان آهن کبد ، چاقی ، همراهی با ویروس های هپاتیت  B و HIV ، سن بالای 40 سالگی ، جنس مذکر و مصرف الکل بستگی دارد.

در بیمارانیکه دچار سیروز می شوند خطر بروز کارسینوم هپاتوسلولر ظرف 5 سال آینده حدود 7% و خطر بروز نارسایی کبدی 18% خواهد بود.

تشخیص :

اولین تستهای استفاده شده جهت این بیماری شامل : بررسی آنتی بادی های ضد ویروس مربوطه به روش (EIA) Enzyme immunoassay بوده اند که اولاً میزان مثبت کاذب بالایی دارند ، ثانیاً چند ماه طول می کشد تا مثبت شوند . بعلاوه در بیماران با نقص ایمنی که پاسخ آنتی بادی مناسبی ندارند ، مثبت نخواهد شد. لذا تست های ایده آل نیستند.

تست های بعدی Recombinant immunoblot ( RIBA )  هستند که آنتی ژن های متعدد HCV Recombinant  را نشان می دهند و سه فرم III,II,I دارند که فرم های آخر آن فقط چند هفته پس از ابتلا مثبت می شوند و میزان مثبت کاذب کمتری دارند. تست بعدی ، روش PCR جهت تعیین RNA ویروس ، یک تکنیک قدرتمند جهت تعیین ویرمی هم در حین عفونت حاد و هم مزمن است و تنها چند روز پس از تماس با HCV مثبت می شود.

از سوی دیگر ناپدید شدن RNA ویروس دال بر بهبود هپاتیت C و همچنین پاسخ به درمان می باشد و ادامه ی ویرمی که با مثبت ماندن PCR  HCV مشخص می شود ، دلالت بر پیشرفت بیماری هپاتیت مزمن و نهایتاً سیروز دارد.

تست حساس دیگر جهت تعیین HCV immunohistochemistry است که با آن  HCV Ag را در داخل هپاتوسیت هایفرد مبتلا نشان می دهند . تیتر ژنوم ویروس را نیز می توان با روش های خاص آزمایشگاهی بدست آورد که در پیگیری پاسخ به درمان و تصمیم گیری برای طول مدت درمان مفید است.

تعیین ژنوتیپ HCV   جهت بیمارانیکه برای درمان انتخاب شده اند از جهت تعیین مدت درمان حائز اهمیت است. این ویروس 6 ژنوتیپ دارد ( 1 تا 6 ) در ژنوتیپ های 4 و 1 که نسبتاً به درمان ای رایج مقاومترند ، شاید بتوان از دوره های طولانی تر درمان استفاده کرد.

پیشگیری و درمان هپاتیت C

پیشگیری:

امسال 213مین سالگرد تولید واکسن در دنیاست. ( کشف واکسن آبله توسط ادوارد جنر )

از آن زمان تاکنون واکسن های موثر متعددی علیه بیماری های عفونی مختلف ساخته شده است . بهرمن باکتریولوژیست آلمانی در دهه هشتاد قرن 19 واکسن علیه دو بیماری کزاز و دیفتری را کشف کرد و تولید انبوه واکسن اوائل قرن بیستم آغاز شد و اولین جایزه نوبل در پزشکی به همین دلیل اعطا شد.

برنامه واکسیناسیون گسترده ( EPI) در دهه هشتاد قرن بیستم موجب پیشرفت شگرفی در تأمین سلامت جامعه شد بطوریکه به عنوان بزرگترین انقلاب قرن در سلامت جامعه نامگذاری شد.

با وجود پیشرفت های فراوان در تولید واکسن علیه بیماری های عفونی هنوز هنم در برابر برخی بیماری ها واکسن ساخته نشده است. یکی از این بیماری ها هپاتیت C می باشد. علت اصلی این ضعف گوناگونی ژنیتیکی این ویروس است . این گوناگونی ژنیتیکی همچنین موجب فرار ویروس از سیستم ایمنی میزبان شده و عدم پاسخ به درمان ضد ویروسی را نیز موجب می شود.

پیشگیری اولیه :

در این بخش تأکید بر پیشگیری ارز انتقال عمودی ( مادر به نوزاد ) است که از شایع ترین راه های انتقال عفونت در کودکان می باشد.

تماس خانوادگی از نوع غیر جنسی در انتقال نقشی ندارد اما پرهیز از مصرف مشترک تیغ ، ناخن گیر و مسواک توصیه شده است.انتقال از راه بزاق چندان موثر نیست.

با توجه به اهمیت رفتار های پر خطر در کودکان بزرگتر و نوجوانان آموزش در این زمینه بسیار مهم است. بعنوان مثال پرهیز از سوراخ کردن گوش یا خالکوبی با وسایل مشترک ، مصرف مخدر های تزریقی و یا کوکائین استنشاقی یا وسایل مشترک.

از دیگر اقدامات پیشگیری اولیه می توان به موارد زیر اشاره کرد :

_ غربالگری اهدا کنندگان خون ، پلاسما ، ارگان ، نسج و مایع اسپرم .

_ استفاده از تکنیک های ویروس زدایی برای محصولات پلاسمایی .

_ رعایت استاندارد های استریلیزاسیون برای وسایل جراحی و دندانپزشکی.

_ رعایت دستورالعمل مصرف سرنگ و سر سوزن.

_ مشاوره های لازم جهت کاهش عوامل خطر شامل : آموزش های همگانی و برسی اثرات این مشاوره ها.

پیشگیری ثانویه :

شناسایی افراد پر خطر و وضعیت آن ها از نظر هپاتیت C  نیز راهی است برای اقدامات پیشگیری ثانویه ، طبق دستورالعمل های موجود توسط AASLD, NIH,CDC توصیه می شود در افراد زیر غربالگری HCV صورت پذیرد.

1.    سابقه مصرف مواد مخدر تزریقی

2.    دریافت فاکتورهای انعقادی قبل از غربالگری

3.    دریافت خون و فر آورده های آن قبل از غربالگری

4.    سابقه همودیالیز

5.    شواهد بیماری کبدی

6.    افرادی که توسط سر سوزن آلوده به خون فرد HCV مثبت ، ( needle stick) شده باشند.

7.    نوزادان متولد از مادر HCV مثبت.

8.    افرادی که تماس جنسی با فرد HCV مثبت دارند.

9.    افرادی که تماس جنسی با پارتنر های متعدد دارند.

پیشگیری بعد از تماس :

بعنوان مثال در کارکنان بهداشتی ، شیوع عفونت نظیر جمعیت عمومی است لذا غربالگری روتین در این دسته توصیه نمی شود. اما در صورت تماس با خون آلوده یا سر سوزن آلوده و یا تماس مخاطات یا پوست غیر سالم با ترشحات یا خون فرد آلوده اقدامات زیر توصیه می شود:

1.    آزمایش فوری ALT, HCVRNA,HCVAb بعد از تماس

2.    چک مجدد , HCVRNA6_4 هفته بعد

3.    چک مجدد ALT, HCVRNA,HCVAb چهار تا شش ماه بعد

علل دل درد مزمن در کودکان

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

مقدمه : یکی از شکایات شایع گوارشی در کودکان درد شکمی است که در بسیاری از موارد حالت راجعه دارد. درد شکم در یک طفل هنگامی راجعه یا مزمن در نظر گرفته می شود که به صورت ثابت یا منقطع حداقل به مدت 3 ماه حضور داشته باشد. مطالعات نشان داده اند که در حدود 10 تا 15 درصد کودکان و نوجوانان درد مزمن شکمی را تجربه کرده اند. گوناگونی قابل توجهی در درک و تحمل درد شکم بین کودکان وجود دارد که این خود دلیلی برای مشکل بودن ارزیابی دل درد مزمن در کودکان است.

علل: دل درد مزمن را بر اساس علت آن می توان به دو دسته بزرگ فانکشنال و ارگانیک تقسیم کرد. افتراق بین این دو دسته از اهمیت بالایی برخوردار است چرا که برخورد بالینی برای کنترل دل درد مزمن در کودک بر اساس همین افتراق صورت می پذیرد.

درد شکم فانکشنال : هنگامی که دل درد مزمن بدون شواهدی از یک اختلال آناتومیک ، متابولیک ، عفونی ، التهابی یا نئوپلاستیک رخ دهد، آن را غیر ارگانیک یا فانکشنال می دانند.

این نوع درد شایع ترین شکل درد مزمن شکمی در کودکان است. پاتوژنز دقیق آن آشکار نیست اما محققین بر این باورند که افزایش حساسیت احشایی ( Visceral hypersensitivity  ) و اختلالات حرکتی روده ای در ایجاد آن دخالت می کنند. افزایش حساسیت احشایی می تواند ناشی از تفسیر غیر طبیعی سیگنال های طبیعی مغز ، سیگنال های غیر طبیعی ارسالی به مغز و یا ترکیبی از هر دو باشد. این افزایش حساسیت منجر به حساس شدن غیر طبیعی روده به تحریکات فیزیولوژیک و سایکولوژیک می گردد.دل درد فانکشنال بسته به نوع تظاهر بالینی به اشکال دیس پپسی فانکشنال ، سندروم روده تحریک پذیر ، میگرن شکمی و سندروم دل درد فانکشنال تقسیم بندی می شود.

دل درد ارگانیک : هنگامی که علتی اختصاصی برای دل درد مزمن یافت گردد ، آن را ارگانیک می نامند. به کارگیری روز افزون تکنیک های تشخیصی گوارشی در کودکان شامل آندوسکوپی و روش های نوین تصویربرداری و آزمایشگاهی منجر به افزایش موارد درد های شکمی ارگانیک در کودکان در سال های گذشته شده است. مطالعات اولیه نشان دهنده این است که یافتن یک علت ارگانیک برای دل درد مزمن در کودکان فقط در 5 تا 10 درصد موارد امکان پذیر بوده است. اما امروزه در بیش از 25 درصد موارد علت اختصاصی برای درد مزمن شکم یافت می گردد. سن کمتر از 5 سال ، تب ، کاهش وزن ، استفراغ خونی یا صفراوی ، زردی ، بزرگی کبد و طحال ، درد پهلو یا پشت ، درد در محلی از شکم به جز ناف ، بیدار شدن از خواب هنگام درد ، دردی که به شانه ، پشت یا کشاله ران انتشار یابد، سابقه فامیلی مثبت از بیماری های التهابی روده یا سلیاک همگی از جمله یافته هایی هستند که حضور آنها می تواند نشانی از ارگانیک بودن درد باشد. در میان یافته های پاراکلینیک افزایش WBC,ESR,CRP و نیز آنمی می توانند هشداری بر حضور یک علت ارگانیک برای ردر شکم باشند. درد ارگانیک شکم بسته به خاستگاه آن می تواند در یکی از گروه های زیر قرار گیرد.

1.     مجرای گوارشی : در این گروه می توان به عللی همچون یبوست مزمن ، عدم تحمل لاکتوز ، عفونت های انگلی به ویژه ژیاردیا ، بیماری های التهابی روده ، بیماری های اسید پپتیک مثل ازوفاژیت ، اولسر پپتیک  و یا سلیاک اشاره کرد.

2.     پانکراس و مجاری صفراوی : عللی همچون سنگ های صفراوی ، کیست کلدوک و پانکراتیت راجعه را می توان در این گروه دید.

3.     مجرای تناسلی : سنگ های لدراری ، عفونت های ادرای و هیدرونفروز در این گروه جای می گیرند.

4.     سایر علل : در این دسته می توان به عللی همچون میگرن شکمی ، صرع شکمی ، تب مدیترانه ای فامیلی ، مسمومیت با سرب و پورفیری اشاره کرد.

شرح حالدقیق ، معاینه فیزیکی کامل و استفاده هدفمند از ابزار های آزمایشگاهی ، تصویربرداری و آندوسکوپیک می تواند در آشکار شدن علل فوق یاری رسان باشد.

بیماری هیرشپرونگ

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

یکی از مشکلات گوارشی نادر ، ممکن است در نوزادان پیش بیاید بیماری هیرشپرونگ می باشد. علت این بیماری فقدان سلول های گانگلیون ( در لایه زیر مخاطی و بین عضلانی ) در قسمت های دیستال روده بزرگ می باشد و به همین علت دچار علایم انسداد گوارشی می شوند. این بیماری شایع ترین علت انسداد گوارشی در نوزادان به شمار می رود. اگر چه در این بیماران انسداد مکانیکی وجود ندارد ولی به علت نبود سلول های عصبی و فقدان حرکت در روده گرفتار ، انسداد فونکسیونل پیش می آید. فقدان سلول های عصبی به صورت مداوم و از دیستال به پروگزیمال گسترش دارد. بنابراین در 75% موارد قسمت آگانگلیون محدود به رکتوسیگمویید بوده ولی در 10% موارد تمام کولون و در موارد بسیار نادر تمام روده درگیر می شود. شیوع این بیماری یک در 5000 تولد زنده گزارش شده و نسبت مذکر به مونث در موارد کوتاه آن 4:1 و در موارد بلند به یک نسبت است.

به نظر می رسد ژنتیک در ایجاد این بیماری دخالت دارد. حذف قسمتی از بازوی بلند کروموزوم 10 اولین اختلال گزارش شده در این بیماران بود اما اختلالات ژنتیک دیگری نیز در ایشان گزارش شده است. موارد نادری از بیماری به خصوص اگر همراه فقدان کامل سلول گانگلیون باشد، ممکن است در سونوگرافی حین حاملگی با علایم انسداد روده خود را نشان دهد. اکنون بیشتر موارد هیرشپرونگ دردوره نوزادی شناخته می شوند. در مواردی که نوزاد در 24 تا 48 ساعت اول تولد دفع مکونیوم ندارد ، حتماً باید به فکر بیماری هیرشپرونگ بود. علایم دیگری که باید مارا در نوزاد به فکر این بیماری بیاندازد استفراغ صفراوی یا فکالویید ، اتساع شکمی ، عدم تحمل خوراکی و عدم وزن گیری مناسب هستند. همچنین این بیماری در کودکی که دچار یبوست از ابتدای تولد می باشد ، نیز مطرح است. البته در شیر مادرخواران ممکن است علایم از هنگام شروع تغذیه تکمیلی ( دیرتر ) شروع شود. در افتراق بیماری هیرشپرونگ از یبوست فونکسیونل وجود بی اختیاری مدفوع کمک کننده است. در هیرشپرونگ بی اختیاری نادر است ولی یبوست فنکسیونل به طور شایع تری پیش می آید. حدود 10% موارد هیرشپرونگ با انتروکولیت یا اسهال تظاهر می یابد. این اسهال به علت استاز و تکثیر بیش از حد باکتری ( کلستریدیوم دیفیسیل ، استاف طلایی ، بی هوازی ها ،و کلی فرم ها ) پیش می آید. این انتر کولیت ممکن است منجر به پرفوراسیون ، سپتی سمی و مرگ در این بیماران شود. گاهی هیپوپروتئیمی ، سوء تغذیه و protein losing enteropathy دیده می شود.

تقریباً در 10% بیماران سابقه خانوادگی بیماری مثبت است . این سابقه خانوادگی در بیمارانی که قسمت آگانگلیونیک طولانی تری دارند ، بیشتر اتفاق می افتد. گاهی بیماری قلبی همراه ( 5 – 2 % ) ، اختلالات اوروژنیتال ، شکاف کام ، میکرو گناتیا ، هیدروسفالی ، میکروسفالی ، آنومالی های صورت ، عقب ماندگی ذهنی یا اوتیسم دیده می شود . بنابراین باید ازاین نظر ایشان را بررسی لازم نمود. همراهی با تریزومی 21( 15-5% ) و سندروم Smith-Lemli-Optiz   یا Wardenburg یا Von-Recklinghausen یا cartilage- hair hypoplasia و هیپوونتیلاسیون مادرزادی گزارش شده است.

معاینه این بیماران ممکن است طبیعی باشد ولی گاهی اتساع شکمی یا اسپاسم آنوس جلب نظر می نماید . علی رغم لمس توده مدفوعی در شکم ایشان ، ممکن است رکتوم در معاینه خالی باشد . گاهی با معاینه رکتوم ، مدفوع ایشان به صورت انفجاری بیرون می ریزد کهبه صورت ساچمه های کوچک یا باریک و روبانی دفع می شود. بر عکس بیماران دچار یبوست عملکردی مدفوع قطوری دفع می کنند . آزمایشات این بیماران معمولاً در حد طبیعی هستند. البته در صورت انتروکولیت ممکن است اختلالات ناشی از دهیدراتاسیون در آزمایشات ایشان جلب توجه نماید. در صورت اتساع شکم معمولاً اتساع لوپ های روده در عکس ساده شکم دیده می شود. اگر چه در تشخیص بیماری انجام مطالعات تصویری با ماده حاجب ( باریم انما بدون آمادگی ) می تواند تشخیص هیرشپرونگ را مطرح سازد ( با دیدن ناحیه ترانزشین ) ولی ممکن است نمای تیپیک آن در نوزادان دیده نشود . ضمن آن که در صورت گرفتاری تمامی کولون این ناحیه دیده نمی شود. البته باریم انما در تشخیص طول روده گرفتار کمک کننده است. علاوه بر دیدن ترانزیشن زون در بیماران هیرشپرونگ ، ممکن است تأخیر در دفع مدفوع همراه انقباضات نا منظم در قسمت بدون گانگلیون و نامنظمی مخاطی داشته باشیم. انجام مانومتری نیز در بسیاری از موارد مفید است، گرچه انجام آن در نوزادان یا شیرخواران کوچک مشکل است. انجام مانومتری بر اساس باد کردن یک بالون در رکتوم برای افزایش فشار داخل آن است. در موارد طبیعی با افزایش فشار داخل رکتوم ، اسفنکتر آنال شل شده و فشار آن کاهش می یابد، اما در بیماری هیرشپرونگ نه تنها فشار اسفنکتر آنال کاهش نمی یابد بلکه ممکن است حتی به صورت متناقضی افزایش یابد . مانومتری در تشخیص بیماری هیرشپرونگ دقت 90% دارد. مانومتری طبیعی می تواند بیماری هیرشپرونگ را رد نماید. تشخیص قطعی بیماری با نمونه برداری تمام ضخامت روده یا ساکشن بیوپسی است. این نمونه برداری باید حداقل از بالای 2 سانتیمتری از خط دندانه ای برداشته شود که قسمت هیپوگانگلیونر نزدیک آنوس را پشت سر بگذاریم. حجم نمونه باید کافی باشد تا بتوان زیر مخاط را جهت وجود سلول های گانگلیونر ارزیابی مود. استفاده از رنگ آمیزی استیل کولین استراز هم در صورت فقدان گانگلیون سل مثبت خواهد شد. اهمیت دارد که تشخیص این بیماران قبل از بروز انتروکولیت که منجر به عوارض و مرگ ومیر می شود، داده شود.

درمان این بیماران در چند قسمت خلاصه می شود،:

1.     درمان عوارض ناشی از بیماری از قبیل علایم انسدادی، اختلال الکترونیکی یا عفونت. به این منظور باید با تجویز سرم مناسب سعی در اصلاح مایع و الکترولیت ایشان نمود. در صورت اتساع شکم با قرار دادن لوله نازوگاستریک و یا در صورت لزوم لوله رکتوم و شستشو با نرمال سالین ، سعی در دکمپرسیون نمود. اگر شک به عفونت هست باید از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف استفاده نمود.

2.     ممکن است تا زمان تشخیص قطعی به طور موقت شرایطی را فراهم کنیم تا علایم بیمار بهبود یابد ( کولستومی ).

3.     همین که تشیخص قطعی شد باید قسمت فاقد گانگلیون روده برداشته شود و به قسمت طبیعی روده پیوند داده شود ( با کولستومی اولیه یا بدون آن ).

4.     پس از عمل نیز باید برای برقراری فونکسیون طبیعی روده تلاش نمود.

عوارض شایع پس از عمل بی اختیاری مدفوع ، تنگی آنال ، انتروکولیت ، پرولاپس رکتوم و آبسه پری آنال هستند. گاهی پس از عمل نیز برای کاهش احتمال انتروکولیت از آنتی بیوتیک پیشگیرانه استفاده می نماییم . در مواردی از مشکلات اسفنکتر داخلی پس از عمل جراحی ، از سم بوتوکس استفاده می شود.

اسهال نوپایان

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

اسهال نوپایان در طب کودکان به طور شایع گزارش می گردد، این رخداد در شیرخواران به عنوان اسهال مزمن شیرخوارگی و در کودکان بزرگتر تحت عنوان سندروم روده تحریک پذیر نامیده می شود . یافته های بالینی شایع شامل :

1.     سن بین 6 ماهگی تا 5 سالگی

2.     دفع مفوع آبکی 2 تا 6 بار روزانه که بیش از سه هفته طول کشیده باشد و در مواردی پریودهایی از عدم دفع مدفوع وجود داردکه می تواند چند روز طول بکشد. مدفوع ممکن است حاوی مواد غذایی هضم نشده باشد.

3.     دفع مدفوع در صبح ها رخ می دهد و در طول شب متوقف می شود و در برخی موارد دفع مدفوع سریعاً پس از خوردن غذا رخ می دهد.

4.     منحنی های رشد قد ، وزن و دور سر نرمال بوده و افت ندارند.

5.     شواهدی از عفونت وجود ندارد.

6.     در بررسی آزمایشگاهی مدفوع ، HEMA Test منفی است.

7.     کودکک خوشحال میباشد و علایم سو ء تغذیه ، درد شکم ، تهوع و نفخ شکم وجود ندارد.

8.     در صورت استفاده از رژیم های با کالری پایین جهت کنترل اسهال احتمال بروز اختلال رشد وجود دارد.

9.     اغلب تاریخچه ای از کولیک نوزادی و سابقه سندرم روده تحریک پذیر در خانواده مثبت می باشد.

پاتوژنز

1.     اختلال موتیلیتی در روده

2.     کاهش چربی رژیم غذایی که برای کاهش زمان ترانزیت روده ضروری می باشد.

3.     افزایش مصرف مایعات که به علت ترس از بروز دهیدراتاسیون بوده و این امر سبب تشدید و ضعیت می گردد.

4.     سوء جذب کربو هیدرات ها یا افزایش در مرف قند ( سوکروز ، فروکتوز ،و سوربیتول ) که سبب اسهال اسموتیک می شود.

5.     افزایش اسید های صفراوی در مدفوع

تشخیص افتراقی

1.     سوءجذب ناشی از نارسایی پانکراس

الف. این بیماران به طور شایع تحریک پذیر و بی اشتها هستند.

ب. مدفوع بدبو و چرب می باشد.

ج. اختلال وزن گیری و دیستانسیون شکم وجود دارد.

د.آنمی ،کمبود ویتامین ها و هایپو پروتئینمی دیده می شود.

2. بیماری سلیاک یا آسیب های مخاط روده

الف. این بیماران سایر علائم سوء جذب مانند اختلال رشد را دارند.

ب. تست های اسکرین خونی در تشخیص کمک کننده می باشد.

3. آلرژی غذایی

الف. اسهال ، استفراغ و خون در مدفوع دیده می شود.

ب. سابقه آتوپی در خانواده مثبت می باشد.

ج. اختلال وزن گیری و رشدوجوددارد.

د. سابقه اگزما و بیماری آلرژیک تنفسی، کهیر و رینیتآلرژی دیده می شود.

ه. از دست دادن پروتئین در روده ممکن است سبب هایپو پروتئینمی و ادم گردد.

4. عدم تحمل لاکتوز

الف. کمبود اولیه و ژنتیکی لاکتاز در کودکان خردسال نادر بوده و در سنین بالاتر بروز می نماید.

ب. کمبود ثانویه لاکتاز به دنبال گاستروانتریت به صورت گذرا رخ می دهد و در مدت دو هفته بهبود می یابد.

 5. عفونت ژیاردیوزیس

الف. اسهال آبکی و بدبو

ب. نفخ و دیستانسیون شکم

ج. به کمک آزمایش مدفوع یا مایع دئودنوم ممکن است تشخیص داده شود.

د.معمولاً از طریق آب آلوده منتقل می گردد اما می تواند انتقال از شخص به شخص نیز داشته باشد.

6.     داروها به خصوص آنتی بیوتیک ها از علل شایع اسهال در هر سنی می باشند.

7.      بیماری های التهابی روده

الف. مدفوع حاوی موکوس و خون می باشد.

ب. درد شکم و سایر علایم خارج روده ای ممکن است دیده شود.

درمان

1.     افزایش مصرف چربی در رژیم غذایی ( 35 تا 40 درصد از توتال کالری ) مانند استفاده از شیر کامل به جای شیر کم چرب و نیز استفاده از پنیر و ماست توصیه می گردد.

2.      کاهش مصرف مایعات

3.     خودداری از مصرف فروکتوز و سوربیتول ( کاهش مصرف آب میوه در حد 4 تا 6 انس و گاهی یک ترایال حذف کامل آب میوه ) توصیه به حذف آب میوه ، به خصوص آب سیب و هلو و جایگزینی آب انگور سفید یا آب به جای آن

4.     مصرف متعادل فیبر در رژیم غذایی (مانند حبوبات، غلات ،و نان ها).

5.     ادامه مصرف رژیم غذایی نرمال متناسب با سن بیمار.

6.     اطمینان دادن به والدین در خصوص بی خطر بودن این نوع اسهال همراه با توصیه های لازم در خصوص پیگیری وضعیت رشد وزنی و قدی.

7.     نیاز به تجویز هیچ گونه دارویی نمی باشد.

8.     به والدین شرح داده شود که عارضه جدی وجود ندارد و این رخداد زمینه ساز بیماری های التهابی روده یا اسهال مزمن در سن بلوغ نمی باشد.

9.     اغلب کودکان تا سن چهل ماهگی خود به خود بهبود می یابند.

10.            در مقالات اخیر تأثیر پروبیوتیک ( مانند لاکتوباسیلوس رامنوس و ساکارو مایسیس بولاردی ) و پره بیوتیک ها در تعادل سیستم گوارشی مطرح شده است.

11.            استفاده از ترکیبات دارویی مانند لوپروماید توصیه نمی گردد.

شیر خشک های هیپو آلرژن

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

طی دوره بالینی از میوکلینیک آمریکا

پروتئین شیر گاوو یکی از شایع ترین آلرژن ها برای شیر خواران است. شیوع این آلرژی در 3 سال اول زندگی حدود 5/2% می باشد. بعضی از موارد یبوست در شیر خواران و کودکان نیز ممکن است به علت آلرژی باشد. خوشبختانه ، اغلب این بیماران تا 3 سالگی بهبود می یابند.

شیر مادر بهترین تغذیه و عامل محافظتی در بیماری آتوپیک و تغذیه ی ارجح برای تمام شیر خواران است. آلرژن های موجود در رژیم غذایی مادر مانند شیر گاو ، تخم مرغ و بادام زمینی می توانند از شیر مادر گذشته و در شیر خوارانی که تغذیه ی انحصاری با شیر مادر دارند موجب واکنش آلرژیک گردند . گاه تا زمانی که ماده غذایی توسط شیر خوار خورده شود ، واکنشی بروز نمی کند . مادر شیر خوار دچار درماتیت آتوپیک باید برای 2 هفته رژیم فاقد شیر ، تخم مرغ ، بادام زمینی و سویا دریافت نماید تا ببیند آیا منجر به بهبود نشانه های شیر خوار می گردد یا خیر.

زمانی که استفاده از شیر مادر مقدور نباشد ، شیر خشک های کاملاً هیدرولیزه ی ( Extensively hydrolysated ) شیر گاو به جای شیر خشک های استاندارد به کار می روند. به دلیل این که این شیر خشک ها به بخش های کوچک تر شکسته شده اند ، هضم آن ها راحت تر است. شیر خشک های نسبتاً هیدرولیزه ( Partially hydrolysated ) نباید در این شیرخواران مورد استفاده قرار گیرد . اگر نشانه ها ادامه یابد ، شیر خشک بر پایه ی اسید آمینه ( Amino asid- based formula  ) داده می شود.

آکادمی کودکان امریکا ( AAP ) استفاده از شیر مادر ، یا پروتئین کازئین یا وی هیدرولیز شده ( Casein or whey protein hydrolysate  ) با پپتید هایی با وزن مولکولی کم تر از 1200 دالتون را در شیر خوارانی که نشانه های بالینی آلرژی به سویا یا شیر گاو دارند، توصیه کرده است. شیر خشک های حاوی پروتئین کازئین هیدرولیزه ( Nutramigen , Pregestimil Alimentum   ) به طور روتین برای تغذیه ی شیر خواران دچار آرژی به پروتئین شیر گاو به کار رفته اند ( جدول ) و به ندرت واکنش های مضر ناشی از مصرف آن ها گزارش شده است. تخمین زده شده که 10 تا 19% شیرخواران دچار عدم تحمل پروتئین شیر گاو ، به شیر های کاملاً هیدرولیزه حساس هستند. در این موارد ، احتمال آلرژی به چند غذای دیگر و تحمل پروتئین شیر گاو دیرتر از یک سالگی بیش تر می باشد. در صورت تداوم نشانه هایی مانند بی قراری ، اسهال ، اگزما ، تأخیر رشد و بهبود پس از مصرف شیر بر پایه ی اسید آمینه ، می توان آن را تا 30 ماهگی ادامه داد. اگر شیرخواری به شیر کاملاً هیدرولیزه یا اسید آمینه پاسخ ندهد ، ممکن است تشخیص عدم تحمل پروتئین شیر گاو اشتباه باشد و ارجاع جهت انجام سایر تست ها ضرورت دارد.

حدود 50% شیرخواران مبتلا به عدم تحمل پروتئین شیر گاو که با شیر خشک سویا تغذیه می شوند، دچار عدم تحمل به پروتئین سویا می گردند . بنابراین، شیر خشک سویا ، نباید برای عدم تحمل پروتئین شیر گاو به کار رود. استفاده از شیر به جای شیر گاو توصیه نشده است زیرا احتمال واکنش متقاطع باالقوه با B – لاکتوگلوبولین شیر گاو وجود دارد. به علاوه ، شیر بز فاقد برخی مواد مغذی بوده و بار املاح زیادی به کلیه تحمیل می کند . به خصوص ، اسید فولیک آن یک دهم مقدار موجود در شیر مادر و شیر گاو است. شیرخوارانی که به جای شیر گاو ، شیر بز دریافت می کنند ، به مکمل فولاسین و ویتامین های A,C,D ننیاز دارند.

شیر خشک های رژیمی

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

فرمولاها را می توان بر اساس محتوای چربی و یا نوع قند آن تقسیم بندی نمود . بر اساس نوع پروتئین چهار نوع شیر خشک وجود دارد:

1.     Cows milk based formula

2.     Soya based formula

3.     Hydrolyzed Cow’s milk formula

4.     Chemically defined formula

1.     فرمولاهایی که بر پایه شیر گاو تهیه شده اند در شیر خواران محروم از شیر مادر استفاده می شوند.

2.     فرمولاهای بر پایه پروتئین سویا در شیر خوارانی که قادر به تحمل پروتئین شیر گاو و یا قند لاکتوز هستند ، استفاده می شوند و حدود 25% فرمولاهای مصرفی شیر خواران را به خود اختصاص دادهاند. متداولترین شیر مورد استفاده در این گروه از فرمولاها شامل Isomil و Prosobee  است . با توجه به عدم کافی بودن مقدار متیونین در این فرمولا ها که از اسید آمینه های ضروری برای شیر خواران می باشد ، به شیر خشک های بر اساس پروتئین سویا این اسید آمینه ضروری اضافه شده است. قند موجود در این فومولا ، سوکروز و پلیمر گلوکز است ، بنابراین می توان از این فرمولا ها در بیماران مبتلا به گالاکتوزمی و آن ها که کمبود آنزیم لاکتاز دارند هم استفاده نمود. اندیکاسیون دیگر استفاده از این فرمولاها آلرژی به پروتئین شیر گاو می باشد ( IgE mediated ) ولی در بیماران مبتلا به Cow’s milk protein induced enterocolitis که بیماری Cell mediated  هست ، توصیه نمی شود زیرا که حدود 50-30% از این بیماران به پروتئین سویا نیز واکنش نشان می دهند.

3.     فرمولاهایی که پروتئین هیدرولیز دارند. این فرمولاها فاقد لاکتوز بوده و به دلیل اینکه پروتئین آن ها از پپتید های کوچک و آمینو اسید ها تشکیل شده کمتر از شیر های معمولی باعث بروز واکنش های ایمونولوژیک می شوند. چربی موجود در این شیر ها مخلوطی از اسید های چرب با زنجیره متوسط و بلند است . بنابراین بر این اساس هم به چند دسته تقسیم می شوند:

فرمولاهای با پروتئین هیدرولیز و اسید های چرب با زنجیره بلند مثل Nutramigen

فرمولاهای با پروتئین هیدرولیز و اسید های چرب با زنجیره بلند و متوسط مثل Alimentum و Progestimil

4 . Chemically defined formula  : شیر خشک هایی هستند که پروتئین آن ها فقط از اسیدهای آمینه تشکیل شده و پپتید ندارند. این شیر ها نیز فاقد لاکتوز بوده و قند آن ها پلیمر گلوکز ( شربت ذرت ) است.چربی موجود در آن ها مخلوطی از اسید های چرب با زنجیره متوسط و بلند است . در این گروه می توان به شیر خشک های Neocate و   Vivonexاشاره  نمود. از این فرمولا در موارد حساسیت بسیار شدید به پروتئین استفاده می شود. اسیدهای چرب با زنجیره متوسط به جای ورود به مجرای لنفی روده مستقیم وارد جریان خون پورت شده و به کبد می رسند. بر این اساس فرمولاهایی با میزان بالای اسید های چرب با زنجیره متوسط ساخته شده که در بیماران مبتلا به سوء جذب شدید ، انسداد مجاری لنفاوی و شیلوتوراکس مورد استفاده قرار می گیرند.Poragen مثالی از این گروه فرمولاها است. این شیر خشک فاقد لاکتوز و حاوی سوکروز و پلیمر گلوکز است ولی پروتئین آن کازئین بوده و در موارد عدم تحمل به پروتئین شیر گاو مناسب نمی باشد.

تغذیه با شیر مادر : یک عمر سلامتی

پروفسورمحمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

تغذیه با شیر مادر : یک عمر سلامتی

پدر و مادر عزیز :

ضمن تبریک تولد فرزند عزیزتان یادآور می شویم که بهترین هدیه شما به وی ، محیط گرم و صمیمی خانواده ، آغوش گرم و پر محبت پدر و مادر ،‌حمایت خانواده به خصوص پدر از همسر خویش و تغذیه انحصاری شیر خوار با شیر مادر است.

همان طوری که می دانید دوره نوزادی به یک ماه اول عمر اطلاق می شود و دوران بسیار حساسی است که مراقبت های ویژه ای را طلب می کند. این مطالب آموزشی برای شما تهیه شده تا قدری با خصوصیات نوزاد ، نحوه تغذیه او و مراقبت هایی که باید از او انجام بدهید آشنا شوید . نوزاد دارای قدرت شنوایی ، بینایی ، چشایی ، بویایی و... است و این توانایی ها را حتی قبل از تولد هم دارد . او محبت و نوازش را به خوبی می فهمد و در آغوش شما احساس امنیت می کند.

مزایای شیر مادر

شیر مادر موهبتی است الهی که می تواند از تولد تا پایان زندگی ، ضامن تندرستی و شکوفایی فرزند باشد. شیر مادر با مواد حفاظتی و ایمنی بخش فراوانی که دارد به عنوان غذایی کامل و منحصر به فرد برای رفع نیاز های شش ماه اول زندگی کافی است و از آن پس تا پایان سال دوم زندگی تأمین کننده بخش مهمی از انرژی و مواد مغذی مورد نیاز اوست. تغذیه با شیر مادر که در قرآن کریم و احادیث هم توصیه شده است به گونه ای روز افزون مورد تأیید و تأکید تمام مجامع علمی معتبر دنیا است.

تغذیه کودک با شیر مادر ، علاوه بر تأمین رشد و تکامل مطلوب او ، سبب تقویت ارتباط عاطفی مادر و کودک ، رشد ذهنی و روانی مناسب ، افزایش ضریب هوشی و قدرت یادگیری شده و بروز یا شدت بسیاری از بیماری های گوارشی ، تنفسی ، آلرژی ، بعضی از سرطان های دوران کودکی ، مرگ ناگهانی شیرخوار ، بیماری های مزمن دوران بزرگسالی مانند دیابت ، چاقی ، پر فشاری خون و بیماری های قلبی _ عروقی را نیز کاهش می دهد.

کودکانی که با شیر مادر تغذیه می شوند از رشد و تکامل مطلوب تری برخوردار بوده و سالم تر و با هوش ترند.

در مادرانی که فرزندشان را با شیر خود تغذیه می کنند ، احتمال بروز مشکلاتی نظیر چاقی ، ابتلا به سرطان پستان و تخمدان ، بیماری های قلبی _ عروقی ، پوکی استخوان و افسردگی بعد از زایمان کمتر بوده و عود میگرن و بیماری ام اس در آنان کاهش می یابد.

آغوز یا شیر چند روز اول ، زرد رنگ و غلیظ تر بوده ، بسیار مغذی و حاوی عناصر و مواد حفاظتی و ایمنی بخش فراوانی است . لذا مصرف آن به منزله اولین و مهم ترین اقدام جهت ایمن سازی و کمک به حفاظت نوزاد علیه بسیاری از بیماری ها است. آغوز ملین است و موجب دفع سریع تر قیرک ( مکونیوم ) و سبب پیشگیری و کاهش زردی نوزاد می شود.

رنگ زرد آغوز به دلیل وجود مقادیر زیاد ویتامین A است و ارتباطی با زرد شدن نوزاد ندارد.

نکات مهم:

   فرزند دلبند خود را در همان ساعت اول عمر با شیر مادر تغذیه کنید. تماس پوست با پوست مادر و نوزاد از لحظه تولد و شروع تغذیه در طی ساعت اول زندگی ، سبب گرفتن صحیح پستان مادر و مکیدن های صحیح و مطلوب شیر خوار و افزایش طول مدت شیردهی می شود.

   در زایشگاه تأکید کنید که می خواهید نوزادتان را در ساعت اول تولد و هر چه زودتر فقط با شیر خود تغذیه کنید و اجازه ندهید تا زمان ترخیص به او چیز دیگری داده شود.

   در تمام مدت شبانه روز ، نوزاد را در کنار خود نگهدارید و با ظهور اولین علائم گرسنگی در او از قبیل حرکت سر به طرفین ، باز کردن دهان ، دست به دهان بردن ، ملچ و ملوچ کردن ، مکیدن لب ها ، انگشتان و دست ، به او شیر بدهید و به هیچ وجه منتظر گریه او نشوید.

      قبل از هر بار شیر دادن یا دوشیدن شیر ، دست های خود را با آب و صابون بشویید.

   برای شیر دادن ،  خود در وضعیت راحتی قرار بگیرید که صورت وی روبروی پستان و بدن او در تماس و رو به شما باشد. پس از تماس نوک پستان با لب های نوزاد و باز شدن کامل دهان وی ، سریعاً ولی با ملایمت طوری او را به طرف پستان خود ببرید که ابتدا لب پایین و چانه اش هر چه دورتر از نوک پستان با قسمت زیرین هاله پستان تماس پیدا کند ، به این ترتیب نوزاد حداکثر نسج هاله را به دهان خود برده و می تواند با مکیدن های موثر و بدون هیچ مشکلی شیر بخورد.

   نوزاد را در وضعیت های مختلف شیر بدهید و در صورت سوزش مختصر پس از شیردهی ، نوک پستان خود را با چند قطره از شیرتان آغشته نموده و با جریان هوا خشک نمایید. از شستشوی مکرر نوک و هاله پستان پرهیز کنید ، شستشوی یک بار در روز پستان با آب سالم ، کافی است.

   تغذیه مکرر و به مدت مطلوب از هر دو پستان در استقرار شیردهی ( شیر آمدن ) ، افزایش تولید شیر ، تداوم و افزایش طول مدت شیردهی و نهایتاً کاهش مشکلات احتمالی شیردهی نظیر زخم نوک پستان و احتقان پستان مادر بسیار موثر بوده و مانع کاهش وزن ، کم آبی و زردی نوزاد می شود.

  از دادن آب ، آب قند ، شیر مصنوعی ، داروهای گیاهی ، بطری و یا پستانک به نوزاد خودداری کنید زیرا استفاده از آن ها می تواند سبب اختلال در تغذیه انحصاری با شیر مادر ، مکیدن کمتر پستان ، تولید شیر کمتر ، تأخیر در آمدن شیر ، پس زدن پستان ، کاهش طول مدت شیردهی ، احتمال قطع شیردهی ، افزایش خطر زردی و احتمال عفونت هایی نظیر عفونت گوش ، اسهال ، برفک ، آلرژی و.... در شیر خوار و بروز مشکلاتی مانند احتقان پستان و زخم نوک پستان مادر شود.

   از آنجا که خداوند ذخایری از مواد غذایی برای مصرف روز های اول پس  از تولد در بدن نوزاد تعبیه کرده است، حجم به ظاهر محدود آغوز برای رفع نیاز های وی کافی است لذا هرگاه نوزاد خود را مطابق خواست او و به طور مکرر ( 12_10 بار و حتی بیشتر در شبانه روز ) و هر بار از هر دو پستان شیر بدهید نیاز های وی به طور کامل تأمین می شود.

   فاصله دو وعده شیردهی در روز بیش از 5/1 تا 2 ساعت و در شب بیش از 3 ساعت باشد همچنین مواقعی که احساس پری پستان می کنید نوزادتان را به آرامی بیدار کرده و به او شیر بدهید. در مراحل جهش رشد ، شیر خوار ممکن است بیشتر نیازمند تغذیه های مکرر باشد.

   معمولاً نوزاد سالم و رسیده هنگامی که به طور صحیح از پستان شیر می خورد ، دفعات و طول مدت زمان شیر خوردن را بنا به میل خود تعیین نموده و پس از شیر خوردن کامل از یک پستان که حداقل 10 تا 15 دقیقه طول می کشد آن را رها نموده و یا به خواب می رود لیکن به منظور افزایش تولید شیر ، علاوه بر تغذیه های مکرر در طول شب ، توصیه می شود نوزاد را تشویق کنید که از هر دو پستان شیر بخورد به طوری که پس از شیر خوردن کامل از پستان اول او را به پستان دیگر بگذارید تا در صورت تمایل از پستان دیگر تغذیه نماید.

بهتر است نوزادانی که مکیدن ضعیف دارند توسط پزشک بررسی شوند.

      در صورت داشتن دو قلو بهتر است در هر نوبت آنان را به طور همزمان تغذیه کنید.

  درجه حرارت اتاق نوزاد : باید حداکثر 23 تا 24 درجه سانتی گراد و لباس او نرم و گرم و سبک باشد ( یک یا دو لایه لباس راحت ) بنابراین از پوشاندن لباس و یا روانداز زیاد به او و یا گرم کردن زیاد اتاق و یا قرار دادن او نزدیک وسایل گرمایشی خودداری کنید چون گرمای زیاد سبب از دست دادن آب بدن نوزاد ، تب ، بیقراری ، شیر نخوردن و یا کاهش وزن او می شود.

   در روزهای سوم تا پنجم پس از تولد حتماً او را جهت انجام تست های غربالگری همچنین ارزیابی تغذیه با شیر مادر ، به یکی از مراکز توصیه شده ببرید تا همزمان علاوه بر انجام آزمایشات و توزین نوزاد ، از صحت وضعیت شیردهی خود نیز اطمینان پیدا کنید.

   فراموش نکنید که از همان روزهای اول تولد همه روزه 400 واحد ویتامین D که در 1 میلی لیتر قطره ویتامین  AوD  موجود است به وی بخورانید.

   در صورت بروز زردی درهفته اول پس از تولد ، حتماً به پزشک مراجعه نمایید. توجه داشته باشید که به منظور پیشگیری و درمان زردی نوزادی به هیچ وجه از مهتابی های معمولی و داروهایی نظیر قطره بیلی ناستر همچنین ترنجبین ، شیر خشت ، آب قند ، شیر مصنوعی و یا مایعات دیگر استفاده نکنید چون نه تنها مفید نیست بلکه ممکن است مضر هم باشد . به استثناء زردی روز اول ، در اکثر موارد ، زردی نوزاد ، طبیعی و فیزیولوژیک است که معمولاً از روز دوم یا سوم به بعد شروع و پس از چند روز بر طرف می شود.

   باید از دریافت کافی شیر مادر توسط نوزاد به خصوص در هفته اول پس از تولد اطمینان حاصل نمایید زیرا دریافت نا کافی شیر مادر در این زمان می تواند سبب افزایش زردی نوزاد شود و به همین دلیل جهت رفع زردی نه تنها شیر دادن را نباید قطع کنید بلکه باید تغذیه نوزاد را با شیر خودتان به طور مکرر ادامه دهید و در عین حال از درست گرفتن پستان و مکیدن موثر او اطمینان حاصل نمائید.

      سعی کنید به مدت طولانی از فرزند خود دور نباشید ، در غیر این صورت شیر خود را بدوشید تا دیگران آن را با فنجان کوچک و ظریف به او بدهند و به هیچ وجه از بطری استفاده نکنند.

Ø    شیر همه مادران کافی است ولی باید نکات زیر هم رعایت شود :

·         درجه مناسب حرارت اتاق

·         احتراز از پوشاندن زیاد

·         قرار ندادن در نزدیکی وسایل گرمایشی

·         اطمینان از در آغوش گرفتن صحیح و درست گرفتن پستان

·         تغذیه مکرر و بر اساس میل و نیاز نوزاد

مهمترین علامت کافی بودن شیر مادر وزن گیری مناسب نوزاد است.

معمولاً نوزادان در چند روز اول بعد از تولد مقداری از وزن خود را بدون این که علامتی از کم آبی یا کمبود شیر داشته باشند از دست می دهند ( حدود 7% ) و از حدود روز چهارم و پنجم وزن می گیرند و تا روز 14_ 10 تولد ، به وزن تولد خود می رسند و از آن به بعد هم باید بر اساس منحنی رشد وزنشان اضافه شود.توصیه می شود نوزاد بین روز سوم تا پنجم و مجدداً در 15 روزگی وزن شود.

علاوه بر وزن گرفتن نوزاد ، باید به میزان دفع ادرار و مدفوع او هم توجه شود :

   ادرار نوزاد سالم به رنگ زرد روشن است و از روز چهارم تولد به بعد اگر فقط شیر مادر می خورد و در صورتی که اتاق نوزاد بیش از حد گرم نبوده و لباس و پوشش او زیاد نباشد ، در هر 24 ساعت شش بار یا بیشتر ادرار می کند.

   مدفوع نوزاد در یکی دو روز اول سیاه رنگ است که به تدریج و در طی یکی دو روز دیگر سیاه متمایل به سبز و سبز متمایل به قهوه ای و روز چهارم تا پنجم به رنگ زرد خردلی تغییر می کند. نوزاد از روز چهارم تولد به بعد ، چهار بار یا بیشتر ( حتی به ازای هر نوبت شیر خوردن ) مدفوع شل ، دانه دار به رنگ زرد خردلی دارد که اسهال به حساب نمی آید.

   حوالی 6_4 هفتگی دفع مدفوع متغیر است به طوری که ممکن است چندین بار در روز ویا 3 یا 4 روز یک بار و یا بیشتر باشد، در این صورت اگر مدفوع ، زرد و روان و یا با قوام نرم خمیری باشد، طبیعی است و یبوست به حساب نمی آید.

توجه :

زیاد گرم نگه داشتن نوزاد منجر به بی حالی ، خواب آلودگی ، مکیدن های ضعیف و غیر موثر ، عدم تخلیه پستان ها و از دست دادن وزن او می شود و متعاقباً دفعات دفع ادرار و مدفوع نیز به علت دریافت شیر ناکافی ، کمتر از معمول خواهد بود . دراین موارد ممکن است مادر این گونه تصور کند که شیرش کافی نیست.

از خودتان مراقبت کنید

اغلب نوزادان روزها بیشتر می خوابند و شب ها بیشتر بیدار هستند ، برای اینکه خودتان هم استراحت داشته باشید و بتوانید شب ها هم شیر بدهید ، وقتی نوزاد شما می خوابد شما هم در کنار او چرت زده و استراحت کنید تا در زمان بیداری او ، به خصوص برای شیردهی در شب انرژی کافی داشته باشید.

o    مادران سالم هیچگونه پرهیز غذایی ندارند اما بهتر است از نوشیدن بیش از دو فنجان قهوه یا چای پررنگ در روز همچنین نوشابه های گازدار پرهیز کنند و مصرف مکمل های دوران بارداری نظیر مولتی ویتامین مینرال را ادامه دهند.

o    نگران وزن اضافی دوران بارداری خود نباشید و برای کاهش وزن رژیم نگیرید چون بر مقدار شیرتان اثر منفی می گذارد . شیر دادن ، به تدریج طی دو سال ، وزن را به حد مطلوب می رساند.

علاوه بر مکیدن های صحیح و مکرر پستان توسط نوزاد ، تغذیه مناسب و خواب و استراحت کافی مادر بیش از هر چیز دیگر در تولید و ترشح شیر مادر موثر است.

پدر گرامی

نقش شما در دوران شیردهی همسرتان بسیار مهم است. ثابت شده مادرانی که همسرشان آنان را در این دوران مورد حمایت قرار می دهند مدت طولانی تری به فرزند خود شیر می دهند و احساس امنیت و آرامش خاطر بیشتری را تجربه می کنند . شما می توانید کار هایی مانند خواباندن ، نوازش کردن ، حمام کردن و تعویض پوشک فرزندتان را به عهده بگیرید.

همسر شما پس از زایمان ممکن است به دلیل تغییرات هورمونی ، غمگین باشد که درجات خفیف آن طبیعی است و با حمایت شما و گذشت زمان و ادامه شیردهی که به آرامش و کاهش استرس او کمک می کند به حالت عادی بر می گردد ولی اگر احساس می کنید که نمی تواند از خود و شیر خوارتان مراقبت کند و همیشه دچار ترس و اضطراب است با روانپزشک مشورت کنید .

شیر مادر

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

بر گرفته از کتاب شیر مادر انجمن ترویج تغذیه با شیر مادر                           

پیشگفتار

"والوالدات یرضعن اولادهن حولین کاملین لمن ارادان یتم الرضاعه ." آیه 233 سوره بقره

مادرانی که می خواهند شیردادن را کامل کنند، دو سال تمام فرزندشان شیر می دهند .

" لیس للصبی لبن خیر من لبن امه " حضرت رسول اکرم (ص)

برای کودک ، شیری بهتر از شیر مادرش نیست.

" مامن لبن رضع به الصبی اعظم برکه من لبن امه " حضرت امیر المومنین علی (ع)

برای طفل شیر خوار ، هیج شیری مبارک تر از شیر مادرش نیست.

شیرمادر، هدیه ویژه پروردگار برای کودکان

سلامت یکی از نعمت های بزرگ پروردگار است که "زندگی بدون آن لذتی ندارد"، برای بهره مند شدن از این نعمت بی مانند، علاوه بر رعایت موازین بهداشتی باید در طول زندگی از تغذیه صحیح و مناسب برخوردار بود، از آن جا که مرحله تکرار نشدنی کودکی که دوران تشکیل شخصیت و رشد جسمی و روانی است و برای تأمین سلامت انسان در تمام زندگی اهمیت استثنایی دارد و دوران شیرخواری نیز حساس ترین مرحله از مراحل رشد و تکامل کودک است لذا در این برهه از زندگی باید توجه بیشتری به مراقبت از تغذیه و سلامت کودک داشت. درچنین شرایطی شیرمادر تأمین کننده نیازهای غذایی کودک و به طور همزمان تأمین کننده مواد ایمنی بخش لازم برای کودک است و این دو ویژگی به طور یک جا از طرق دیگر قابل دسترسی نیستند. ناگفته نماند که ارتباطات عاطفی مادر و کودک به هنگام شیردادن از پستان نیز یک امتیاز استثنایی برای شیرمادر است و تأثیر شگفت انگیزی بر رشد عاطفی، ذهنی و روانی کودک دارد.

مطالعات جدید نشان می دهد که شیرمادر نه تنها در تأمین، حفظ و ارتقای  سلامت دوران شیرخواری و کودکی  نقش دارد بلکه حتی در دوران نوجوانی ، جوانی و سالمندی نیز تأثیر مثبت آن بر سلامت انسان آشکارا قابل توجه است یعنی آنان که دوران کودکی را با برخورداری از نعمت گرانقدر شیرمادر سپری کرده اند، در دوران سالمندی به مراتب کمتر از آنانی که دوران شیرخواری آنها با محرومیت  از شیرمادر طی شده است، به بیماری های قلبی و عروقی ، کولیت اولسروز ، کرون ، آسم و آلرژی و... گرفتار می شوند.

ترکیب شیرمادر از هنگام تولد تا پایان دوره شیرخواری به تناسب نیاز کودک، اندک اندک                    تغییر می کند  و همین مسئله سبب می شود همواره کودک از مطمئن ترین و مناسب ترین تغذیه بهره مند باشد حتی ترکیب شیرمادر در هر مرتبه شیردادن نیز کمی تغییر می کند به طوری که  در ابتدا شیر رقیق تر و در انتها غلیظ تر و دارای چربی بیشتر است. ولازم است هر دو قسمت شیر به شیرخوار خورانده شود.

این نکته و اثرات آن بر تغذیه و سلامت کودک از شگفتی های آفرینش و بیانگر لطف خداوندبسیار مهربان نسبت به کودکان است و خود تأکیدی بر این حقیقت است که واقعاً شیرمادر رقیب و جایگزینی ندارد.

دنیای فردا را کودکان امروز خواهند ساخت. تأمین سلامت کودکان یک سرمایه گذاری سازنده  و سودبخش و پی ریزی سلامت و رفاه جامعه فردا است و تغذیه کودکان با شیرمادر پایه اصلی در این پی ریزی است. به هر صورت آنچه که امروز حاصل آخرین دست یافته های علمی است،   بر این نکته تأکید می کند که"برای کودک هیچ شیری بهتر از شیرمادرش نیست"  چنانچه چهارده قرن پیش از این نیز، همین پیام از زبان گویا و مطهر پیامبر عالیقدر اسلام حضرت محمد (ص) به گوش جهانیان رسیده است. "اجر پاسدار و مجاهد در راه خدا برای مادری است که کودکش را خود شیر می دهد"  در کلام امام به حق ناطق،                               حضرت جعفربن محمد صادق (ع) نیز آمده است و درکنار آن کاستن از حداقل زمان لازم برای شیردادن  به طفل مترادف " جور و ستم به کودک"  توصیف شده و از حقیقتی                حکایت می کند که با سلامت و بقای کودک گره خورده است.

دادن آغوز یا شیر غلیظ چند روز اول پس از زایمان که اهمیت بی همتایی برای تأمین سلامت نوزاد دارد در اسلام مورد تأکید ویژه است تا جایی که برخی از فقهای گذشته دادن آغوز به نوزاد را برای مادر شرعاً واجب می دانستند.

اینک که در پرتو پیشرفت های علمی و مطالعات دقیق، پی بردن به اهمیت شیرمادر در رشد و بقاء کودک از هر زمان دیگر آسان تر است، کوشش و تلاش در جهت به کارگیری این موهبت الهی  در دوران طفولیت برای همه کودکان و شروع تغذیه تکمیلی در زمان مناسب برای دستیابی به آن چه که آن را حد مطلوب سلامت می شناسیم یک ضرورت و یک مسئولیت همگانی است و انتشار کتب  و نشریات علمی در این زمینه تنها اداکننده سهم کوچکی از اهمیت شیرمادر و تغذیه کودک است   و امید می رود در سایه بهره گیری از تعالیم اسلامی و تلاش همگانی، جامعه سرافراز ما در احیاء ارزش های فراموش شده و اعتلاء منزلت مادر شیرده و ترویج  تغذیه کودکان با شیرمادر تا آن جا  توفیق کسب کند که دیگر کودکی در این سرزمین از شیر بی رقیب مادر محروم نباشد و پستان مادران به عنوان سرچشمه برکات خداوندی، سرمایه های فردای انقلاب اسلامی را سیراب کند.

فصل اول

مزایای شیرمادر و عوارض استفاده از شیر مصنوعی

شیرمادر، بهترین غذا برای شیرخوار

شیر هر پستانداری مخصوص شیرخوار همان گونه و شیرمادر نیز برای تغذیه شیرخوار انسان است .   از طرفی دیگر ، شیر هر مادری ممکن است از نظر ترکیبات اختصاصی با سایر مادران متفاوت باشد . بنابراین هر شیر خوار باید به طور انحصاری ، از شیرمادر خود استفاده نماید .

ترکیب شیرمادر از بدو تولد تا پایان دوره شیرخواری متفاوت بوده و ترکیبی است از بیش از 200 جزء شناخته شده از جمله 20 نوع آنزیم و هورمون ، عوامل دفاعی و  فاکتور های مختلف از جمله فاکتور رشد،فاکتور رشد سلول هاورشته های عصبی و فاکتور رشد سلول های اپی تلیال    که شیرخشک (شیر  مصنوعی ) فاقد همه این عوامل است .

 شیرمادر به تنهایی به عنوان بهترین غذا برای شش ماه  اول زندگی و تامین کننده بخش مهمی از انرژی  و مواد غذایی در شش ماه دوم ،همچنین سال دوم زندگی شناخته شده و  استفاده از شیرمادر به طور انحصاری تا شش ماه اول و ادامه آن به مدت دو سال یا بیشتر توسط مجامع معتبر بین المللی مانند آکادمی طب اطفال آمریکا ، سازمان جهانی بهداشت (WHO)، یونیسف و سایر مجامع معتبر، مورد تایید و تاکید قرار گرفته است .

بعد از تولد ، سریع ترین مرحله رشد ، دوران شیرخواری است. نیازهای تغذیه ای شیرخواران و کودکان در سنین مختلف متفاوت است و طبیعتاً با بزرگسالان نیز تفاوت های زیادی دارد.  نوع غذاهایی که تأمین کننده نیازها ی شیرخوران و کودکان هستند باید هماهنگ با رشد و تکامل طبیعی و گروه سنی آنان باشد و چون ترکیب شیرمادر منطبق با نیازهای بدن شیرخوار تغییر می کند  لذا مناسب ترین وضعیت رشد و تکامل را در کودکان فراهم می نماید به طوری که سازمان جهانی بهداشت اظهار می دارد : با توجه به اثرات مفید و اثبات شده  تغذیه ای و ایمنی شناسی ( دفاعی) شیرمادر و کفایت آن برای رشد مناسب و تکامل شناختی وگفتاریو تامین سلامت کودک در دراز مدت ، رشد طبیعی شیرخواران تغذیه شده با شیرمادر به عنوان یک استاندارد طلایی و بهترین الگوی رشد و نمو در کودکان  محسوب می شود در نتیجه ، رشد و نمو کودکانی که با شیرمادر تغذیه می شوند باید با این منحنی سنجیده شود .

بنابراین از آن جا که شیرمادر هدیه ای ماندگار است که فواید آن  تا آخر عمر همراه کودک خواهد بود  مسلما" هدیه ای ارزنده تر از شیرمادر وجود ندارد و به طور قطع مادران ارجمند از اهداء آن  به کودک خود دریغ نخواهند کرد.

مهم ترین نشانه سلامت کودک، رشد و نمو ( تکامل) مطلوب او است و بهترین راه برای تعیین کفایت شیرمادر و مناسب بودن تغذیه شیرخوار، استفاده از کارت پایش رشد است.

·           مزایای شیرمادر

بخشی از مزایای شیرمادر را می توان از چهار جنبه مورد بررسی قرار داد :

·       مربوط به کودک

·       مربوط به مادر

·       مزایای اقتصادی-اجتماعی

·       حفاظت از محیط زیست

اول :مزایای مربوط به کودک

·       شیرمادر از لحظه اول تولد تا پایان 6 ماهگی می تواند به تنهایی، تمام نیازهای غذایی شیرخوار را که برای رشد طبیعی او لازم است، تأمین نماید. حتی در چند روز اول تولد که هنوز جریان عادی شیر برقرار نیست، نوزاد نیاز به آب ، آب قند، شیر یا آشامیدنی دیگر نداشته  و همان مقدار محدود آغوز تکافوی نیازهای او را می نماید و برای رشد طبیعی او کافی است اگر چه  حجم آغوز کم به نظر می رسد ولی تماس پوست با پوست  مادر و نوزاد از بدو تولد و مکیدن های موثر و مکرر پستان توسط نوزاد در افزایش تولید شیر و تامین همه نیازهای نوزاد بسیار موثر خواهد بود .

برخی خصوصیات منحصر به فرد شیر مادر عبارتند از:

·          آغوز (کلستروم یا ماک) یا شیر روزهای اول، اغلب به رنگ زرد و غلیظ بوده ممکن است ظاهر آن از مادری به مادر دیگر فرق کند این ماده بسیار مغذی و غنی از انواع اسید های  چرب  و پروتئین و مواد حفاظتی فراوان و سلول های زنده ای است که ضمن تقویت سیستم ایمنی شیرخوار ، به منزله اولین و مهم ترین اقدام جهت ایمن سازی و کمک به حفاظت وی بر علیه بسیاری از بیماری های عفونی می باشد از آن جا که سیستم ایمنی نوزاد و شیرخوار هنوز کامل نشده است  لذا مهم ترین کار ، دادن آغوز هر چه زودتر بعد از تولد به نوزاد است .

·       آغوز سرشار ازبتا کاروتن (پیش ساز ویتامین A) بوده و به همین دلیل زردرنگ است و به علت وجود این ویتامین و عوامل دفاعی فراوان سبب کاهش عفونت ها می شود ضمنا" ملین بوده و عمل دفع را در نوزاد تحریک نموده و به خروج موادی که سبب زردی نوزاد می شود( مدفوع سیاه رنگ روزهای اول ) کمک می کند و از جذب مجدد بیلی روبین توسط روده جلوگیری می نماید .

·       سلول های زنده و عوامل مختلف حفاظتی و پادتن های موجود در شیرمادر (که با غلظت بیشتر در آغوز وجود دارند) می توانند باکتری ها، ویروس ها و انگل ها را از بین ببرند در نتیجه، ابتلای شیرخوار به بسیاری از عفونت های مربوطه به خصوص عفونت گوش و عفونت های گوارشی و تنفسی را کاهش می یابد و اگر هم شیرخوار به این بیماری ها مبتلا شدت و احتمال مرگ و میر ناشی از آن به مراتب کمتر از شیرخوارانی است که با شیر مصنوعی تغذیه می شوند.  

·       مطالعات متعدد نشان داده اند که در کشورهای در حال  توسعه  و همچنین کشور های توسعه یافته تغذیه کودک با شیرمادر  می تواند تا حدود زیادی  از مرگ و میر شیرخواران  پیشگیری نماید .  

·       شیرمادر به دلیل داشتن اسیدهای چرب بلند زنجیره غیر اشباع مانند امگا 3 ، در تکامل سیستم عصبی بینایی وافزایش بهره هوشی شیرخواران و مهارت های تکاملی آنان موثر است  و حتی در سنین بزرگسالی نیز این اثرات مشاهده می شود .اثر تکاملی شیر مادر و رشد مغز کودکانی که شیر مادر می خورند نه تنها به این چربی خاص بلکه به نوع قند و اسید هیالیک موجود در شیر مادر هم ارتباط دارد.

·       تغذیه با شیرمادر سبب کاهش بروز بیماری های مزمن دیگر از قبیل دیابت ، سلیاک و بیماری های التهابی نظیر کولیت اولسروز (زخم و التهاب روده بزرگ ) و بیماری کرون می شود .

·       میزان ابتلا به آلرژی از قبیل آسم، اگزما و انواع آلرژی های دیگر در شیرخوارانی که از شیرمادر استفاده می کنند، به دلیل پیشگیری از ورود عوامل حساسیت زا به بدن شیرخوار و تقویت سیستم ایمنی او  ، بسیارکمتر است  از این رو در خانواده هایی که یکی از اعضا، به خصوص پدر یا مادر مبتلا به نوعی بیماری آلرژیک هستند تغذیه با شیرمادر باید تغذیه انتخابی باشد زیرا استفاده  از هر نوع شیر دیگر، زیان آور و زمینه ساز ایجاد آلرژی در دوران های بعدی زندگی خواهد بود.

·       تغذیه با شیرمادر سبب کاهش خطر مرگ ناگهانی در شیرخوار می شود و در مطالعات جدید آمده است  که این خطر به خصوص در مواقعی که شیرخوار منحصرا" با شیرمادر تغذیه می شود بسیار کمتر است .

·       دیده شده شیرخورانی که با شیر مادر تغذیه می شوند به علت متابولیسم بهتر کلسترول ، مشکل افزایش کلسترول و احتمال ابتلا به بیماری قلبی عروقی و افزایش فشار خون و چاقی در سنین بزرگسالی آنان کمتر است.

·       چربی و پروتئین های شیرمادر به دلیل کیفیت بهتر و وجود آنزیم های مربوطه در آن بهتر جذب شده و کاملا" مناسب شیرخوار است. به همین دلیل مشکلات گوارشی                     و آلرژی های گوناگون از قبیل نفخ شکم، استفراغ و حساسیت نسبت به پروتئین شیر گاو در شیرخوارانی که با شیرمادر تغذیه می شوند به مراتب کمتر است .

·       به سبب وجود مکانیسم خودتنظیمی در کنترل اشتها و دریافت کالری از شیرمادر همچنین برخی عوامل موجود  در شیرمادر ، چاقی در این شیرخواران کمتر است . از طرف دیگر چون در هر وعده شیر دادن ، چربی شیر انتهایی نسبت به شیر ابتدایی در حدود دو سه برابر بیشتر است  این امر سبب می شود که شیرخوار به طور کامل سیر شده در نتیجه پرخوری نکند و کمتر چاق شود. ثابت شده که به ازای هر ماه افزایش در مدت شیردهی ، چاقی کودک 4% کاهش می یابد( چاقی در شیرخورانی که به طور مصنوعی تغذیه می شوند ، زمینه ساز بسیاری بیماری های دوران بزرگسالی از جمله بیماری های قلبی عروقی ، بیماری قند و ...... خواهد بود).               

·       به علت وجود آب کافی در شیرمادر به خصوص ابتدای شیر، تشنگی شیرخوار برطرف                  و اشتهای او نیز  تحریک می شود و در شرایط عادی،نیازی به دادن آب یا آب قند در 6 ماه اول و قبل از شروع غذای کمکی حتی در مناطق  گرم و خشک نیست. در این مناطق به جای دادن آب  می توان در صورت تمایل شیرخوار ، وعده های شیردهی را افزایش داد.

·       بزرگی نسبی تیموس در کودکان تغذیه شده با شیرمادر نقش مهمی در تکامل سیستم ایمنی کودک دارد .

·       احتمال ابتلا به سرطان های دوران کودکی از جمله خون و سرطان غدد لنفاوی  (لوکمیا ، لمفوم ، هوچکین ) و نوروبلاستوم در شیرخوارانی که با شیرمادر تغذیه می شوند به مراتب کمتر است .

·       عفونت گوش میانی حتی به دنبال از شیر گرفتن کودک نیز در کودکانی که با شیرمادر تغذیه شده اند بسیار کمتر است . در مطالعه انجام شده توسط مرکز مبارزه با بیماری های واگیر امریکا(CDC ) ، محققین دریافتند در شیرخوارانی که به طور انحصاری با شیرمادر تغذیه شده بودند در مقایسه با کودکانی که شیرمصنوعی خورده بودند 70%  ابتلا  به اسهال و 80% ابتلا  به عفونت گوش در آن ها  کمتر بوده است .

·       نوزادانی که با شیرمادر تغذیه می شوند به عفونت های  کشنده گوارشی دوره نوزادی (NEC) و سپتی سمی ( عفونت خون )کمتر دچار می شوند. این اثر حفاظتی در آن هایی که منحصراًبا شیر مادر شان تغذیه شده اند به مراتب بیشتر است .

·       تغذیه نوزاد با شیر مادر پس از تولد هر چه زودتر شروع شود احتمال مرگ نوزاد کمترمی شود به طوری که شروع تغذیه در ساعت اول نسبت به شروع تغذیه در روز سوم با 6 برابر کاهش مرگ و میر همراه است . از طرف دیگر ثابت شده که تغذیه با شیر مادر در طی ساعت اول زندگی می تواند 22% مرگ و میر نوزادان را کاهش دهد.

·       شیرخوارانی که با شیرمادر تغذیه می شوند به دلیل تقویت سیستم ایمنی آنان  توسط شیرمادر ، نسبت به سایر شیرخواران ، پاسخ ایمنی مناسب تری نسبت به واکسن های تزریق شده یا خورانده شده دارند و تولید پادتن  و اثر حفاظتی واکسن ها در آنان          بیشتر است .

·       میزان املاح ، پروتئین و سایر مواد موجود در شیرمادر ، دارای اندازه و کیفیت             مناسب است لذا به  دستگاه گوارش و کلیه شیرخوار که هنوز کامل نشده اند صدمه                 وارد نمی کند .

·       شیرمادر پاکیزه، دارای درجه حرارت مناسب، عاری از آلودگی میکروبی و همه جا در دسترس شیرخوار می است.

·       تغذیه با شیرمادر رابطه عاطفی بین مادر و فرزند را افزایش می دهد. تماس و توجه مادر               به شیرخوار در هنگام شیردادن اثر مطلوبی بر رشد روانی و عاطفی شیرخوار دارد تا حدی که کودکان تغذیه شده باشد با شیرمادر در دوارن بلوغ از امنیت روانی بیشتری برخوردارند.

·       برای تغذیه نوزاد نارس و کم وزنی که قادر به مکیدن پستان مادر نیست، باید شیر دوشیده شده مادرش( آغوز )را دوشید و آن را با قطره چکان، سرنگ ، قاشق ویا فنجان کوچک به او داد . حتی ممکن است لازم باشد برای برخی  نوزادان نارس شیر دوشیده شده مادر را از طریق لوله معده به او خوراند. این امر به دلیل ویژگی های خاص غذایی و حفاظتی موجود در شیرمادرانی است که نوزاد نارس  به دنیا می آورند تا ضمن تامین رشد و تکامل بهتر از بروز بسیاری از بیماری های عفونی و مرگ و میر ناشی از آن که در نوزادان نارس شایع تر است، پیشگیری می شود.

·       تماس پوستی مادر و نوزاد علاوه بر برقراری پیوند عاطفی بین آنان ، سبب گرم نگه داشتن و ثبات متابولیکی و بهبود رشد و تکامل نوزادان به ویژه نوزادان نارس می شود.

·       به دلیل نسبت متناسب کلسیم و فسفر شیرمادر، کلسیم شیر مادر بهتر از شیر مصنوعی جذب می شود بنابراین کمبود کلسیم در شیرخوارانی که شیر مادر می خورند کمتر گزارش شده است.

·       جذب سایر املاح شیرمادر از قبیل آهن و روی هم بهتر از شیرمصنوعی است زیرا وجود عواملی مانند لاکتوفرین شیر مادر و اسیدی بودن روده در شیر خوارانی که شیر مادر می خورند در مقایسه با کودکانی که با شیر مصنوعی تغذیه می شوند سبب جذب بیشتر آهن می شود بنابراین به شیرخواران سالمی که در زمان مقرر متولد شده اندو بند ناف آنان را نیز در زمان توصیه شده بسته اند، تا زمان شروع تغذیه تکمیلی نیازی نیست قطره آهن داده شود .

·       چون تعداد دفعات ابتلا به بیماری و طول مدت بیماری در شیرخوارانی که با شیرمادر تغذیه می شوند کمتر است ، نیاز به مراجعه به پزشک و درمان دارویی و بستری شدن آنان در بیمارستان ،  در نتیجه احتمال جدایی از مادر نیز کمتر می شود .

·       شیرخوارانی که از شیرمادر تغذیه می کنند کمتر دچار مشکلات دندانی از جمله پوسیدگی دندان ها ناشی از مصرف سرشیشه و گول زنک ( پستانک )  شده و فرم صورت و ردیف بودن دندان ها در آنان بهتر است .

·       بهره هوشی شیرخوارانی که با شیرمادر تغذیه می شوند بالاتر از شیرخوارانی است که از شیر مصنوعی استفاده می کنند .

دوم :مزایای مربوط به مادر

·       جمع شدن رحم پس از زایمان ، با شروع اولین تغذیه با شیر مادر و برگشت رحم به اندازه طبیعی در مادرانی که به نوزادشان را با شیر خود تغذیه می کنند،سریع تر است.

·       تغذیه انحصاری و مکرر شیرخوار با شیرمادر در شبانه روز، موجب می شود عادت ماهیانه مادر دیرتر شروع شودکه خود باعث کاهش از دست رفتن خون و نهایتاً مانع کم خونی مادر می شود همچنین امکان  تخمک گذاری مادر را به تعویق می افتد که این امر احتمال حاملگی های زودرس را کاهش می دهد. استفاده از شیرکمکی و یا سایر موادغذایی قبل از پایان 6 ماهگی و مصرف آب یا آب قند و حتی گول زنک (پستانک )می تواند به این ویژگی مهم شیرمادر لطمه بزند.

·       تماس پوست با پوست شیر خوار و مادر بلافاصله پس از تولد و شروع تغذیه با شیر مادر از همان ساعت اول زندگی و ادامه تغذیه با شیر مادر و تماس های مکرر کودک با بدن مادر در جریان شیردهی ، موجب احساس آرامش و تحکیم پیوند عاطفی بین مادر و شیر خوار شده و رضایت حاصل از این تماس ، حتی در مادرانی که به دلایل موجه پزشکی سزارین شده اند ، سبب بهتر شدن وضع روحی و عاطفی آنان می گردد.

·       مادرانی که خود فرزندشان را شیر می دهند به دلیل ترشح هورمون اکسی توسین ( هورمون عشق ) ، از امنیت خاطر و شادابی بیشتری بر خوردارند و کمتر افسرده می شوند . از طرف دیگر چون از چربی ذخیره شده دوران بارداری ، برای تولید شیر استفاده می کنند ، زودتر وزن اضافی خود را از دست داده و پستان ها و اندامشان نیز به همین دلیل سریع تر به حالت طبیعی قبل از بارداری بر می گردد. ( برای تولید شیر ، مادر روزانه 500 کیلو کالری انرژی مصرف می کند این مقدار از دست دادن انرژی معادل نیم ساعت پیاده روی در سر بالایی و یا حداقل 30 بار رفت و برگشت در یک استخر است).

·       احتمال ابتلا به سرطان پستان و تخمدان، سرطان دهانه رحم ، شکستگی لگن و پوکی استخوان در سنین بالاتر،  دیابت ، آرتریت روماتوئید و عود یا تشدید بیماری مولتیپل اسکلروزیس (M.S) چاقی و یا افزایش چربی های خون در مادرانی که خود به فرزندشان شیر می دهند بسیار کمتر است.مشاهده شده با افزایش طول مدت شیر دهی نیز این اثرات مفید برای مادر بیشتر می شود به طوری که برای هر سال شیر دادن ، خطر سرطان پستان 3/4% کاهش می یابد و کاهش خطر ابتلا به آرتریت روماتوئید برای یک سال شیردهی 20% و برای دو سال شیردهی 50% ذکر شده است.

سوم :مزایای اقتصادی- اجتماعی شیرمادر

·       گرچه در طول دوران شیردهی ، نیاز غذایی مادر افزایش می یابد ولی در مقابل ، تغذیه کودک با شیرمادر  از هر شیوه دیگر تغذیه به مراتب اقتصادی تر ، مناسب تر ، طبیعی تر ، مطمئن تر ، آسان تر و ارزان تر است . به عبارت دیگر، هزینه خرید شیرمصنوعی و سایر وسایل مورد نیاز آن  برای شیرخواران محروم  از شیرمادر ، چندین برابر میزان هزینه ای است که مادر برای تغذیه صحیح و شیردهی موفق خود نیاز دارد.

·       کودکانی که با شیرمادر تغذیه می شوند، به دلیل کمتر بیمار شدن، هزینه درمان کمتری نیز به خانواده تحمیل می کنند.

·       در بیمارستان هایی که از شیوه مراقبت هم اتاقی مادر و نوزاد و تغذیه نوزاد با شیر مادراستفاده می شود، میزان بروز عفونت و همه گیر شدن آن در بین نوزادان به مراتب کمتر است و طبق محاسبات دقیق،هزینه بیمارستان ها و نیروی انسانی مورد نیاز کاهش می یابد.

·       تغذیه شیرخوار با شیرمادر علاوه برکمک به رشد و تکامل مناسب نسل آینده، از خروج مقادیر هنگفتی ارز به خارج از کشور برای ورود شیرمصنوعی (شیرخشک) نیز جلوگیری نموده  و از این طریق باعث توسعه اقتصادی کشور می گردد.

• سلامت هر جامعه با بهبود وضع تغذیه، رشد و تکامل مناسب کودکان ، پیشگیری  از بیماری های عفونی ، غیرعفونی و مزمن ، تنظیم خانواده و کنترل جمعیت ارتباط مستقیم دارد. تغذیه با شیرمادر به تنهایی همه این امکانات را فراهم می سازد .

چهارم : مزایای شیرمادر در حفاظت از محیط زیست

شیرمادر به حفاظت از محیط زیست کمک می کند. برخلاف شیرمادر که نه هزینه بر است و نه آلودگی زیستی ایجاد می نماید، شیرخشک نیازمند بسته بندی (قوطی، کاغذ، کارتن) و مصرف آن محتاج تهیه آب سالم ، موادشویندهو استفاده از سوخت مورد نیاز ،  بطری و سرشیشه است که این مواد علاوه بر تحمیل بار مالی به بودجه خانواده و جامعه،  به عنوان مواد غیرقابل برگشت به طبیعت هم ایجاد مشکل می نمایند.

   تولید شیرمصنوعی نیز که طی مراحل مختلفی در کارخانه انجام می شود، علاوه بر امکان آلودگی آن با عوامل میکروبی ، سبب آلودگی هوا شده و برای تهیه سوخت مورد نیاز آن باید از منابع طبیعی استفاده شود .

·       برخی مخاطرات عدم استفاده از شیر مادر

اگر شیرخواران از شیرمادر محروم باشند و با شیر مصنوعی تغذیه شوند علاوه بر این که در معرض خطرات بی شماری قرار می گیرند از جمله احتمال ابتلا به :

عفونت های گوش میانی ( 50% ) ، بیماری های قلبی ( 64% ) ، عفونت های تنفسی تحتانی  (72% ) ، آسم ( 25% ) ، بروز دیابت نوع دو ( 39% ) ، خطر مرگ ناگهانی (36% ) ، سرطان خون (30% ) ، چاقی ( 24% ) . خطرات و مشکلات دیگری نیز آن ها را تهدید می کند مانند:

·       آلودگی میکروبی و غیر میکروبی اولیه در کارخانه سازنده شیرمصنوعی .

·       وجود عناصر و ترکیبات نامناسب و فقدان ترکیبات حیاتی و ضروری مورد نیاز شیرخوار                      در شیرمصنوعی .

·       استفاده از آب آلوده برای شستشوی بطری و تهیه شیر

·       خطا در آماده نمودن شیرمورد نیاز شیرخوار یعنی رقیق یا غلیظ تهیه کردن شیر مصنوعی

·       خوراندن بیش از حد شیرمصنوعی جهت آرام کردن شیرخوار در نتیجه ایجاد چاقی .

·       صرفه جویی در تعداد پیمانه های مورد نیار تغذیه شیرخوار ( به علت فقر خانواده یا گرانی شیرمصنوعی) در نتیجه، ایجاد سوء تغذیه

·       تحمیل هزینه اضافی به خانواده

·       تحمیل هزینه بیشتر برای خدمات بستری یا سرپایی کودک به دلیل ابتلای بیشتر به بیماری ها

فصل دوم

آناتومی(ساختمان) پستان ، روش های شیردادن  و طرز پستان گرفتن

آناتومی( ساختمان )  پستان

پستان یک غده ترشحی است که از قسمت های زیر تشکیل شده است : ( تصویر شماره 1)

·          بافت غددی ، که شیر را می سازد و منتقل می کند .

·          بافت همبندی که بافت های پستان را حمایت می کند .

·          عروق خونی که بافت پستان را تغذیه کرده و مواد مورد نیاز برای ساختن شیر را در اختیار آن قرار می دهد .

·          رشته های عصبی که باعث حساس نمودن پستان به تماس شده و در اثر مکیدن شیرخوار ،             هورمون هایی آزاد می شوند که تولید و خروج شیر را آسان می کنند .

·          بافت چربی که سبب محافظت پستان از ضربه و آسیب می شود .

لازم به یادآوری است که اندازه پستان به بافت چربی موجود در آن بوده و هیچ تاثیری  بر تولید مقدار شیر یا کیفیت شیر ندارد .

در طی بارداری تغییراتی در پستان ها ایجاد می شود که این عضو را برای تولید و ترشح شیر  آماده می کند لذا بزرگ شدن پستان در بارداری و شیردهی نشان دهنده آن است که غدد پستان شروع به فعال شدن نموده اند .

هر غده پستانی از حدود 15 تا 25 لوب تشکیل شده و هر لوب شامل 20 تا 40 لبول و هر لبول 10 تا 100 آلوئول دارد .

آلوئول ها شبیه خوشه های انگور و از جنس بافت غددی هستند. سلول های این بافت دارای گیرنده های خاص پرولاکتین بوده و در آن ها شیر ساخته و ترشح می شود . اطراف این سلول ها یک شبکه طناب مانند از سلول های عضلانی قرار گرفته که دارای گیرنده های هورمون اکسی توسین هستند . این شبکه که با ترشح اکسی توسین تحریک می شود سبب انقباض آلوئول ها و خروج شیر به مجاری کوچک و از آن جا به مجاری بزرگ تر و سپس وارد سینوس های لاکتی فروس  یا سینوس های شیری که در زیر هاله پستان قرار دارند می شود و بعد توسط مجاری کوچک تر  به نوک پستان می رسند .

در مرکز پستان برجستگی مخروطی شکلی به نام نوک پستان قرار دارد که دارای 6 تا 15 منفذ است . نوک پستان دارای عضله صاف است که در کنترل خروج شیر از سینوس های شیری نقش دارد .اطراف نوک پستان حلقه قهوه ای رنگی به نام هاله (آرئول ) قرار گرفته است. برای این که شیر از سینوس های شیری به خوبی تخلیه شود باید لثه ها(آرواره های ) شیرخوار روی آرئول پستان قرار بگیرد و به آن فشار بیاورد .

در سطح آرئول ( هاله پستان ) برجستگی هایی به نام غدد مونتگومری وجود دارد . ترشحات این غدد ، چرب و موجب لغزنده شدن و نرمی پوست  این ناحیه  می شود . بوی ترشحات غدد مونتگومری بسیار شبیه مایع آمنیوتیک داخل رحم است لذا اگر پس از تولد دست نوزاد و پستان های مادر شسته نشوند نوزاد با بو کردن دست خود که آغشته به مایع آمنیوتیک است به طرف پستان مادرجذب می شود. و شروع به مکیدن می کند.

  دانشمندان و محققین عقیده دارندکه پستان ها بهترین دستگاه تولید کننده شیر در دنیا هستند و هیچ کارخانه تولید کننده شیر مصنوعی ( شیر خشک )نتوانسته و نخواهد توانست که مشابه آن را بسازد.

روش های شیردادن

مادر هنگام شیردادن باید در وضعیت راحتی قرار گیرد.  او می تواند به پشت یا پهلو بخوابد. روی صندلی، زمین و یا تخت بنشیند، از چند بالش به عنوان  تکیه گاه استفاده کند تا هنگام شیردادن خسته نشود . 

توجه: روش هایی که ذکر می شوند جهت اطلاع مادران عزیز از روش هایی مختلف شیر دادن است ولی هر مادری می تواند از بین آن ها ، روشی را که برای خود و شیر خوارش راحت تر و مناسب تر و کارآیی بیشتری داشته باشد انتخاب نماید.

1_ روش گهواره ای (Cradle)

متداول ترین روش شیردادن، روش گهواره ای است.در این روش مادر می نشیند و شیر خوار را به طور صحیح در آغوش می گیرد یعنی شیر خوار به پهلو و رو به مادر و سرش در خم آرنج مادر قرار می گیرد. شانه و پشت و باسن او در یک امتداد بوده و با ساعد و کف دست مادر حمایت می شود.در این روش  مادر می تواند با دست دیگرش پستانش را نگه دارد .

دست شی خوار که در تماس  با بدن مادر است باید در پهلوی مادر قرار گیرد نه بین بدن مادر و شیر خوار .

توصیه می شود هنگام شیر دادن ، تماس پوست با پوست مادر و شیر خوار به ویژه در دوران نوزادی برقرار شود در غیر این صورت ، هر چه لباس مادر و شیر خوار کم تر باشد بهتر است.

از این روش برای شیردادن به شیرخواران سالم ، رسیده( به موقع متولد شده ) که توانایی کافی برای کنترل سرشان را دارند، استفاده می شود ولی اگر شیر خوار در گرفتن پستان مشکل داشته باشد ( امتناع  کودک از گرفتن پستان ) و یا مادر مشکلی دارد ( آزردگی و زخم نوک پستان ) که شیر خوار نمی تواند به اندازه ی کافی شیر دریافت کند این روش مناسب نیست .( تصویر صفحه بعد و تصویر شماره 2)

2_روش گهواره ای متقابل CrossCradle  

این روش شبیه به روش قبلی است. شیرخوار به پهلو و رو به مادر قرار می گیرد و مادر قاعده سر، گردن  و قسمت بالای پشت شیرخوار را با کف دست خود حمایت می کند و او را به پستان طرف مقابل می گذارد مثلا" در صورت شیردادن از پستان چپ ، شانه و پشت شیرخوار با ساعد دست راست مادر ،  حمایت می شود و مادر می تواند به راحتی با دست چپ خود پستان چپ را نگه دارد .

این روش  به خصوص در ماه اول تولد ( دوره نوزادی ) ، شیرخواران نارس و بیمار ( که توانایی کافی برای کنترل  سرشان را ندارند ) و یا شیردهی در موارد آزردگیو زخو نوک پستان به کار می رود . ( تصویر شماره 3)

3_ روش خوابیده

که خود به دو طریق است : خوابیده به پشت ، خوابیده به پهلو

·          در روش اول مادر به پشت می خوابد ، به منظور برقراری بهتر تماس پوست با پوست مادر و نوزاد ، از چند بالش استفاده می شود تا نوزاد در حالی که به پهلو قرار می گیرد هم سطح قفسه سینه مادرو  دهان او مستقیما" در تماس با پستان مادر باشد .

از این روش در شروع اولین تغذیه با شیرمادر در ساعات اول زندگی و در اتاق زایمان (زایمان طبیعی )و یا در ساعات اول بعد از سزارین  در اتاق ریکاوری یا در بخش که مادر در ابتدا محدودیت حرکت در خوابیدن به پهلو دارد ، استفاده می شود . ( تصویر شماره 4) 

·           درروش دوم، مادر به پهلو می خوابد و شیر می دهد. در این روش گردن و پشت و باسن شیر خوار  باید در یک امتداد و صورت او روبه روی مادر و سینه به سینه مادر قرار گیرد و مادر ضمن شیر دادن می تواند پشت شیر خوار را با دست بالایی خود حمایت کند . ( تصویر زیر و تصویر شماره 5 )

بعضی از مادران در این روش ، برای نگهداشتن سر خود دستشان را از ناحیه آرنج خم کرده و با کف دست ، سرشان را نگه می دارند. این کار درست نیست و سبب خستگی و درد شانه و گردن می شود . بهتر است مادر چند بالش ، زیر سرش بگذارد و دستش را زیر سر و یا زیر بالش قرار دهد.

این روش معمولاً برای خانم هایی که سزارین می شوند و یا زایمان طبیعی همراه با بخیه محل زایمان ( اپی زیوتومی ) دارند همچنین برای شیر خوارانی که نمی توانند سرشان را به خوبی کنترل کنند ( شیر خواران خیلی نارس یا بیمار ) ، مادرانی که خیلی سخت احساس خستگی می کنند ، شیر دهی در شب ، شیر خواران با وزن زیاد یا مبتلا به شکاف لب و یا شیر خوارانی که از گرفتن پستان امتناع می کنند ، توصیه می شود.

4_روش زیر بغل

در این روش شیرخوار به پهلو یا به پشت به روی بالش بین بازو و قفسه سینه مادر ( زیر بغل ) قرار می گیرد به طوری که پاهای شیر خوار در زیر بغل و به طرف پشت مادر باشد و مادر با کف دست خود ، قاعده سر و گردن شیر خوار را نگه داشته و با ساعد خود بدن او را حمایت می کند. ( تصویر زیر و تصویر شماره 6 )

مادر اگر از پستان راست شیر می دهد با دست چپ ، پستانش را طوری نگهدارد که به چانه و قفسه سینه شیرخوار ، فشار وارد نشود .

اگرروش صحیح در آغوش گرفتن و شیردادن به نوزاد را در همان ساعت های اولیه بعد از تولد( و یا در دوران بارداری با مدل عروسکی )به مادر آموزش دهند ، مادر مهارت لازم در زمینه انواع روش های در آغوش گرفتن و شیردادن صحیح رابه دست می آورد و شیرخوار نیز می تواند پستان مادر  را به روش صحیح به دهان بگیرد.  

5_ روش شیردادن در چندقلویی ها

نه تنها مادرانی که دوقلو به دنیا می آورند می توانند کودکان خود را به طور کامل با شیرمادر            تغذیه کنند که حتی مادران دارای سه قلو نیز قادرند شیرخوارانشان را به طور انحصاری از شیرمادر بهره مند ساخته و تمام نیازهای تغذیه ای آنان را تامین کنند . به منظور صرف جویی در وقت وتولید شیر بیشتر، پس از اطمینان از فراگیری مادر و شیرخوار  در زمینه یادگیری وضعیت و گرفتن صحیح پستان و جاری شدن شیر ، توصیه می شود روش تغذیه به طور همزمان و ترجیحا" به روش زیر بغل باشد ولی مادر  می تواند در صورت راحت بودن ، با استفاده از ترکیبی از روش هایی که قبلاً ذکر شد ،  به دو شیرخوارش به طورهمزمان شیر بدهد . مثلا" یکی را به روش زیربغل و دیگری را به روش سنتی ( گهواره ای) در آغوش بگیرد .( تصویر صفحه بعد و دو تصویر شماره 7 )

 اگر چه مادر می تواند در هر نوبت شیردهی از هردو پستان برای دو شیرخوار خود استفاده کند ولی اگر هر کدام را از یک پستان به طور کامل شیر می دهد برای این که تولید شیر در هر دو پستان او یکنواخت باشد توصیه می شود که در وعده بعدی ، هر شیرخوار را به پستان دیگر بگذارد. این اقدام در مواردی که یکی از شیرخواران ، نارس یا بیمار است و نمی تواند پستان را کاملاً تخلیه کند نیز مفید بوده و مانع عدم تقارن پستان ها می شود.

·          طرز نگهداشتن پستان

پس از این که مادر در وضعیت راحتی قرار گرفت و شیر خوار را نیز به طور صحیح بغل کرد می تواند با یک دست پستانش را به شکل حرف C انگلیسی نگه دارد یعنی انگشت شست را بالا و چهار انگشت دیگر را زیر هاله پستان ( به موازات فک شیر خوار ) قرار دهد. در مادرانی که پستان های کوچک دارند ، در این وضعیت انگشت کوچک حتی چسبیده به قفسه سینه قرار می گیرد.( دو تصویر شماره 8)

·          پستان گرفتنLatch on

گرچه گرفتن پستان برای شیرخوار یک امر طبیعی و غریزی است ولی لازم است که نحوه شیر دادن را بیاموزند. یعنی  برای این که شیرخوار را در وضعیت درست در آغوش بگیرند تا شیرخوار بتواند به طور صحیح پستان را در دهان بگیرد و با مکیدن موثر ، به اندازه ی کافی شیر دریافت نماید، نیاز به راهنمایی و کمک دارند که این امر با آموزش مادر و تمرین و کسب تجربه او ، حاصل می شود مثلاً در وضعیت گهواره ای متقابل یا زیر بغل ، بعد از این که مادر پستانش را به شکل C در دست گرفت با تماس دادن نوک پستان به گونه و لب شیر خوار منتظر می ماند تا وی دهانش را کاملاً باز نماید و زبانش را در حالی که در کف دهان قرار دارد به طرف جلو بیاورد ( سه تصویر شماره 9 ).پس از باز شدن کامل دهان ، در حالی که مادر با کف دستش قاعده گردن و شانه شیر خوار را طوری گرفته که دو انگشت شست و اشاره اش در دو طرف سر و نزدیک گوش های شیر خوار باشد ( تصویر صفحه بعد )، سر شیر خوار را در حالی که کمی به طرف عقب متمایل است با ملایمت اما به سرعت به طرف پستان خود می آورد تا شیر خوار بتواند نوک و بخش وسیعی از هاله پستان را در دهان بگیرد به نحوی که نوک پستان در نزدیکی مرز کام سخت و نرم وی قرار گیرد و او بتواند با آرواره ها ، کام و قسمت جلوی زبانش به مخازن شیر فشار بیاورد . حرکات موجی شکلی که از جلوی زبان شیر خوار به عقب آن جریان می یابد همچنین فشار عمودی بر پستان بین کام سخت و زبان ، باعث دوشیده شدن شیر به داخل دهان شیر خوار و نهایتاً قورت دادن آن می شود.

مسلماًآن چه که در گرفتن پستان توسط شیر خوار نقش دارد ، قابلیت کشش بافت پستان است و شکل نوک پستان اعم از صاف ، کوتاه ، بلند یا کمی فرورفته در صورتی که اقدامات کمکی لازم و مشاوره شیردهی به موقع انجام شده باشد نقش چندانی ندارند.

زمانی که روش در آغوش گرفتن شیر خوار توسط مادر و گرفتن پستان توسط شیر خوار درست انجام شود، نشانه های زیر به خوبی قابل مشاهده است:

• بدن شیرخوار در تماس نزدیک با بدن مادر است.
• سر ( گردن ) و تنه ( شانه و باسن ) شیرخوار در یک امتداد قرار دارد . ( سر شیر خوار کمی متمایل به عقب است).
• صورت شیرخوار روبروی پستان مادر یعنی نزدیک پستان  و چانه اش به پستان چسبیده است.
• دهان شیرخوار کاملا" باز است و لب پایین او به بیرون برگشته و قسمت بیشتری از هاله پستان در بالای لب فوقانی او مشاهده  می شود و شاید در زیر لب تحتانی نشانه ای از هاله پستان دیده نشود. (فقط در صورت  بزرگ بودن هاله ، قسمتی از آن قابل مشاهده خواهد بود).
• پستان به خوبی توسط انگشتان دست مادر و دور از هاله ،قرار گرفته است .
• پس از چند بار مکیدن های سریع تر و سطحی تر،مکیدن  ها آهسته ولی عمیق شده و گونه های شیرخوار موقع مکیدن برآمده می شود .
• صدای بلعیدن شیر به خوبی شنیده می شود.
• پستان مادر با سوراخ های بینی شیرخوار کمی فاصله دارد و راه تنفس او را نمی بندد.
• شیرخوار پس از این به مقدار کافی شیر خورد، احساس رضایت نموده ، ممکن است بدنش شل شده و به خواب برود و پستان را رها کند.
• مادر هنگام شیردادن احساس درد و ناراحتی نمی کند و متوجه علایم بازتاب جهش شیر ( رگ کردن )  می شود .

( تصویر شماره 10 )

اگر روش در آغوش گرفتن شیر خوار و گرفتن پستان درست نباشد:

• بدن شیر خوار چرخیده و روبروی بدن مادر و در تماس نزدیک با او نیست.
• سرش خیلی به عقب برگشته و یا به جلو خم شده است.
• فقط سر و شانه اش توسط مادر حمایت می شود.
• چانه اش در تماس با پستان مادر و دهانش کاملا" باز نیست  .
• لب ها  به خصوص لب پایین یا به داخل برگشته اند( دو تصویر شماره 11 ) و یا به طرف جلو جمع شده و به حالت غنچه قرار دارند .
• قسمت بیشتری از هاله پستان در پایین لب تحتانی مشاهده می شود.
• مکیدن ها در طول شیر خوردن بسیار سطحی و تند است.
• صدای بلعیدن شیر شنیده نمی شود و در عوض صدایی شبیه "ملچ و ملوچ" ویا " تق تق " به گوش می رسد.
• مادر هنگام شیردادن به دلیل مکیده شدن نوک پستان ، احساس درد می کند و ممکن است حتی دچار زخم و یا شقاق نوک پستان گردد.

فصل سوم

نکات اساسی در تغذیه با شیرمادر

در روزها و هفته های اول زندگی

·          تماس پوست با پوست مادر و نوزاد

تماس پوست با پوست مادر و نوزاد باید بلافاصله بعد از تولد شروع و در طی اولین ساعت ، تغذیه با آغوز نیز شروع شود . ارجح است که در اتاق زایمان پس از تولد، نوزاد را از طرف شکم به روی شکم مادر قرار دهند. او را بلافاصله خشک کنند و پس از قطع بند ناف و پوشاندن سر ، او را سینه به سینه مادر طوری قرار دهند که سر نوزاد بین دو پستان مادر باشد سپس هر دو را با  پوششی گرم، بپوشانند تا تماس با پوست با پوست به خوبی برقرار شود. پس از آن نیز نوزاد باید در تمام مدت 24 ساعت در کنار مادر خود باشد( هم اتاقی کامل ).

معمولاً اگر نوزاد بلافاصله پس از تولد بر روی شکم و سینه مادر قرار گیرد پس از دقایقی استراحت ، علائم آمادگی برای شیرخوردن را نشان می دهد که این علائم شامل ترشح بزاق ، بردن دست ها به دهان و انجام عمل مکیدن ، ایجاد صدا و سپس خزیدن به طرف نوک پستان و لمس نوک پستان با دستهاست و به این ترتیب مادرش را متوجه می نماید که می تواند پستان را بمکد.

مزایا ی تماس پوست با پوست مادر و نوزاد

1)    این تماس اگر بلافاصله بعد از تولد برقرار شود ضامن تحریک غریزه عاطفی ، دادن گرما ، عشق و احساس امنیت در نوزاد شده و پیوند عاطفی مادر و نوزاد را مستحکم می کند .

2)    با توجه این که نوزاد در ساعت اول بعد از تولد هوشیار و قدرت مکیدن او نیز بسیار قوی است بنابراین اگر تغذیه نوزاد بعد از تماس پوست با پوست و ظرف همان ساعت اول بعد از تولد شروع شود می تواند در گرفتن صحیح پستان توسط نوزاد و تداوم شیردهی مادر بسیار موثر باشد.

3)    در اثر این تماس ، امکان استقرار باکتری های روده و پوست نوزاد با باکتری های طبیعی پوست مادر که نه تنها بیماری زا نیستند بلکه برای نوزاد نقش دفاعی هم دارند ، فراهم می شود.

4)    تعداد تنفس و ضربان قلب نوزاد پایدارتر می ماند .

5)    به نوزاد استرس کمتری وارد می شود، کمتر گریه می کند و بیشتر اوقات آرام است لذا مصرف آب و انرژی او کاهش یافته و احتمال کاهش قند خون او نیز به مراتب کمتر می شود.

تمام شیر خواران به تماس و گرمای بدن مادر به ویژه به مهر و محبت مادر احتیاج دارند لذا به در آغوش گرفتن شیرخوار حتی بعد از دوران نوزادی نیز تأکید می شود . آنان با صدای قلب مادر آرام شده و در آغوش او احساس امنیت می کنند. از همه مهمتر این که تحریک مطلوب و مکرر حواس نوزاد و شیرخوار در ارتقای تکامل او نقش بسیار ارزشمندی دارد به همین دلیل بر شروع زود هنگام تماس پوست با پوست مادر و نوزاد و استمرار آن فوق العاده تاکید می شود.

برخی از شیرخواران نیز که بیش از بقیه بی قرارند و گریه می کنند با در آغوش گرفتن ، راه بردن ، صحبت و نوازش کردن و لالایی گفتن مادر یا پدر آرام تر می شوند.

·          آغوز

شیر مادر در چند روز اول پس از زایمان ، آغوز یا ماک یا کلستروم نامیده می شود که غلیظ و زرد رنگ بوده و سرشار از مواد ایمنی بخش است و نوزاد را در برابر عفونت ها محافظت می کند به حدی که آن را به منزله اولین اقدام ایمن سازی نوزاد می دانند. آغوز در مقایسه با شیری که پس از آن تولید می شود ، دارای مقادیر بیشتری پروتئین و ویتامین های محلول در چربی و برخی مواد معدنی مثل سدیم و مقادیر کمتری  چربی و ویتامین های محلول در آب است. گرچه حجم آغوز محدود است ودر هر نوبت شیر خوردن ممکن است حتی بیش از یک تا دو قاشق مربا خوری در هر پستان نباشد ، اما نیاز نوزاد هم در یکی ، دو روز اول در همین حد است . مقدار شیر معمولاً از روز سوم تا ششم بعد از زایمان بیشتر می شود.

بدیهی است مکیدن های موثر و مکرر و به مدت کافی نوزاد در روز های اول و نیز پس از آن ، مقدار شیر مادر را مطابق نیاز و رشد او افزایش می دهد. استفاده از آغوز بلافاصله پس از تولد و ادامه دریافت آن نه تنها نوزاد را در مقابل انواع میکروب ها و عوامل بیماری زا حفظ می کند بلکه احتمال بروز و شدت زردی نوزاد را نیز کاهش می دهد.

·          تغذیه از یک پستان یا هر دو

تا زمان آمدن شیر ( برقراری کامل شیر ) و اطمینان از کافی بودن حجم شیر و مناسب بودن منحنی رشد ، مادر باید در هر وعده تغذیه ، از هر دو پستان به نوزاد شیر بدهد تا سبب تحریک تولید و ترشح شیر شود یعنی بعد از تخلیه یک پستان ، نوزاد به پستان دیگر گذاشته شود. از آن پس بر حسب نیاز و میل شیر خوار ، می توان از یک یا هر دو پستان استفاده نمود. به طور طبیعی نوزاد پس از آمدن شیر ، پستان اول را کاملاً تخلیه می کند و سیر می شود و ممکن است پستان دیگر را نگیرد ولی باتوجه به این که مقدار چربی شیر مادر در انتهای هر نوبت شیردهی بیشتر است ، توصیه می شود در هر نوبت حتماً یک پستان به طور کامل توسط نوزاد تخلیه و سپس به پستان دیگر گذاشته شود زیرا اگر در هر وعده شیر خوردن ، تغذیه به مدت کوتاه از هر دو پستان باشد این امر ممکن است سبب شود که فقط شیر اولیه که کم چربی ( کم انرژی ) است دریافت شده و نوزاد از قسمت چرب آخر شیر که سبب افزایش وزن او می شود ، محروم گردد.

به طور کلی در شیر دادن بهتر است تناوب استفاده از پستان ها رعایت گردد به عنوان مثال اگر در یک وعده ، شیر خوار ابتدا از شیر پستان چپ تغذیه کرد و از پستان راست شیر نخورد و یا آن را تخلیه نکرد در وعده بعد باید اول از پستان راست شروع کند.

طول مدت و دفعات شیر خوردن

از روز اول تولد ، طول مدت و دفعات شیر خوردن باید مطابق میل و دلخواه شیر خوار سالم و رسیده باشد و هرگز نباید برای آن محدودیتی قائل شد. اکثر شیرخواران خودشان بعد از تخلیه پستان ها پستان را رها می کنند . باید اجازه داده شود که شیر خوار از شیر انتهایی نیز که غنی از چربی و برای رشد او مناسب است تغذیه نماید، محدودیت بیش از حد طول زمان شیر خوردن ( کمتر از 10 تا 15 دقیقه از هر پستان ) می تواند سبب شود که شیر خوار فقط شیر ابتدایی دو پستان را دریافت نماید که شیر کم چربی است و در نتیجه موجب وزن گرفتن کمتر و مدفوع آبکی تر می شود.

زمان بندی برای شیر دادن مثلاً هر 3 یا 4 ساعت یک بار درست نیست و شیر خوار باید بر حسب نیاز و میل خود در هر ساعت از شب یا روز که مایل است از شیر مادر استفاده کند . در هفته اول ، نوزادان باید به طور مکرر تغذیه شوند. به طور طبیعی در دو روز اول ممکن است نوزاد حتی هر نیم ساعت نیاز به تغذیه داشته باشد و عموماً در ماه اول تولد دفعات شیر خوردن در طی شب و روز تا 14 بار یا حتی بیشتر هم می شود یعنی هر یک یا 1.5 ساعت در روز و چند بار در طی شب نوزاد شیر می خورد.

به تدریج که شیر خوار رشد می کند و سن او بیشتر می شود با افزایش حجم معده وی و این که در هر نوبت ، شیر بیشتری می خورد فواصل شیر خوردن بیشتر و تعداد دفعات شیر خوردن کمتر می شود به طوری که در سن دو تا سه ماهگی ، با توجه به این که حجم شیر افزایش می یابد شیر خوار حدوداً هر دو تا سه ساعت یک بار شیر می خورد.در شیر خواران بزرگتر از سه ماه ، اغلب شیر خوار شب ها 4 ساعت می خوابد و برای شیر خوردن بیدار نمی شود که ممکن است طبیعی باشد و نباید او را بیدار کرد ( این امر برای یک بار در 24 ساعت قابل قبول است ) ولی در مورد شیر خواران سنگین وزن ، خواب بیش از 4 ساعت نیز اشکالی ندارد.

بعضی از شیر خواران در عصر و ابتدای شب که حجم شیر نسبت به صبح کمتر است ممکن است در طی دو ساعت چندین بار شیر بخورند.

·       هر چه مکیدن پستان از مواقع تولد ، زودتر انجام شود و مکیدن ها قوی و درست باشد طول مدت شیر دهی مادر در دراز مدت بیشتر خواهد شد.

·       متوسط طول مکیدن موثر ( قوی ) از هر پستان معمولاً 10 دقیقه است و در شیر خواران ضعیف تر مکن است 15 تا 20 دقیقه باشد

اهمیت تغذیه مکرر

تغذیه مکرر نوزاد در هفته ها ی اول به ویژه روزهای اول موجب کاهش احتقان پستان مادر ، افزایش تولید شیر و طول مدت شیر دهی و بر قراری ارتباط عاطفی قوی تر بین مادر و فرزند و نیز افزایش اعتماد به نفس مادر می گردد در نتیجه این مادران قادرند کودکان خود را به خوبی تا دو سال یا حتی بیشتر شیر دهند.

نکات قابل توجه

الف ) در هر نوبت شیر دادن باید به علائم گرسنگی شیر خوار توجه کرد و فوراً او را به پستان گذاشت اگر در این زمینه تأخیری صورت بگیرد که موجب گریه شیر خوار شود ممکن است سبب امتناع او از گرفتن پستان گردد.

ب) با گذشت زمان ، حجم شیر مادر متناسب با نیاز شیر خوار تغییر پیدا می کند . چربی شیر مادر در شروع هر نوبت شیر دهی کمتر است و سپس میزان آن به تدریج با ادامه مکیدن در همان نوبت ، بیشتر می شود . این تغییرات کمک بزرگی به سیر نگهداشتن شیر خوار و وزن گیری او می کند.

ج)شیر خواران بیمار به این دلیل که اشتهایشان کمتر است به یک ماده غذایی سهل الهضم ، مغذی و حفاظتی که همان تغذیه با شیر مادر است نیازمندند. در زمان بیماری با وجود کاهش میزان اشتها ، تحمل شیر مادر برای کودکان بهتر از هر ماده غذایی دیگر است و علاقه آنان نسبت به شیر مادر معمولاً همانند قبل و یا حتی ممکن است بیشتر بشود .

د) عموماً شیر مادر به تنهایی 40% انرژی و مواد غذایی مورد نیاز در سال دوم زندگی را تأمین می کند ، به علاوه مزایای متعدد جسمی ، عاطفی ، روانی و دفاعی برای کودک دارد. باید ترتیبی اتخاذ شود که دوران شیر خوردن از پستان مادر کامل شود و کودک تا پایان دو سالگی و یا بیشتر از شیر مادر همراه با غذای خانواده استفاده نماید.

چند توصیه مهم

·           قبل از هر بار شیر دادن ، مادر باید دست هایش را با آب و صابون بشوید ولی شستن پستان ها در هر بار شیر دادن لزومی ندارد. در صورت امکان اگر مادر روزی یک بار استحمام کند کافی است ولی اگر این عمل برایش مقدور نیست روزی یک بار پستان هایش را با آب تمیز و سالم بشوید و از هیچ محلول ضد عفونی کننده نظیر صابون یا الکل و .... استفاده ننماید زیرا ممکن است منجر به خشکی بیش از حد پوست و نهایتاً صدمه به نوک پستان شود ، به عبارت دیگر قبل و بعد از هر نوبت شیر دادن نیازی به شستشوی پستان نیست.

·          در صورت صدمه نوک پستان ، مادر می تواند بعد از خاتمه شیر دادن یک یا چند قطره شیر خود را بر روی نوک پستان بمالد و بگذارد در معرض هوا خشک شود.

·          بعضی از مادران هنگام شیر دادن ( حتی اگر وضعیت شیر دادن آنان هم صحیح باشد ) احساس ناراحتی و سوزش در نوک پستان می کنند که معمولاً حدود 3 تا 5 روز بعد از زایمان است . این امر طبیعی و به دلیل تغییرات هورمونی بعد از تولد است و کاهش دفعات تغذیه و یا مدت مکیدن نیز اثری در پیشگیری از این حساسیت نوک پستان ندارد. آن چه که مهم است همان درست گرفتن پستان توسط شیر خوار است.

·          ممکن است حدود 2 تا 4 روز پس از تولد ، پستان ها دچار حالت پری ، سفتی و حتی گرمی زیاد شود ( به شیر آمدن ) که معمولاً از روز پنجم به بعد این حالت بر طرف می شود. اگر مادر از این وضعیت اطلاع نداشته باشد ، امکان دارد از بین رفتن آن را از روز پنجم به بعد ناشی از کاهش شیر خود تصور نماید که علاوه بر ایجاد اضطراب و نگرانی ، حتی موجب شروع مصرف شیر مصنوعی برای شیر خوار بشود.

·          برای این که ترشح شیر ، لباس را خیس نکند می توان از یک قطعه پارچه تمیز و لطیف غیر پلاستیکی یا پد مخصوص که در داخل سینه بند قرار می گیرد استفاده نمود و در صورت خیس شدن ، مرتباً آن را عوض کرد. این کار ضمن پیشگیری از بروز عفونت های قارچی ، در صورتی که نوک پستان هم زخم باشد ، از بدتر شدن آن ، جلوگیری می کند . دستمال کاغذی به علت چسبندگی و احتمال ایجاد حساسیت ، توصیه نمی شود.

·          برای آن که شیر خوار بتواند به راحتی و به مقدار کافی از شیر مادر تغذیه کند ، بهتر است درجه حرارت محیط ( از نظر سرما ) مناسب بوده و پوشک او خشک و تمیز باشد. در مواردی که پوشک شیر خوار خیس است اما احساس ناراحتی نمی کند می توان بدون تعویض پوشک او را شیر داد سپس پوشک را عوض کرد زیرا دیده شده که تعویض پوشک در بعضی شیر خواران سبب امتناع آنان از گرفتن پستان و شیر خوردن و حتی کاهش قدرت مکیدن شان می شود. پیچیدن محکم شیر خوار و یا محیط بسیار سرد یا گرم هم تمایل اشتهای کودک را برای شیر خوردن کم می کند.

·          اگر لازم باشد شیر خوار را از پستان جدا کنند مثلاً زمانی که به شیوه نادرستی پستان را به دهان گرفته است ، به جای این که پستان را از دهان او بیرون بکشند باید با وارد کردن انگشت  کوچک دست از گوشه دهان شیر خوار یا با فشردن انگشت شست به روی هاله پستان و یا فشار به آرواره تحتانی شیر خوار به طرف پایین ، خلاء ناشی از مکیدن را بر طرف نمایند تا پستان به آسانی رها شود سپس برای گرفتن صحیح پستان و ادامه تغذیه ، اقدامات لازم را انجام دهند.( تصویر شماره 12 )

·          راههای تشخیص کافی بودن شیرمادر

  مهم است که مادر اطمینان و اعتماد به نفس لازم در مورد توانایی تغذیه فرزندش را داشته باشد . این اعتماد به نفس می تواند در تحریک ، تولید و ترشح شیر او بسیار موثر باشد .به علاوه در همان هفته های اول تولد هم راه هایی وجود دارد که سبب می شود مادر اطمینان خاطر پیدا کند که شیرخوارش به مقدار کافی شیر دریافت نموده است .

افزایش وزن ، دفعات دفع ادرار (تعداد کهنه های خیس ویا پوشک مرطوب ) و دفعات دفع مدفوع بهترین نشانه های دریافت شیر است.

الف) افزایش وزن

معمولاً نوزادان پس از تولد ، مقداری از وزن خود را از دست می دهند ( آب اضافی ذخیره  شده در بین سلول ها ). کاهش وزن اگر بیش از 5% باشد باید نوزاد را قبل از این که دچار مشکل جدی شود ارزیابی نمود.

کاهش وزن تا 10% هم به شرطی که شیر دادن به خوبی پیش برود و نوزاد در معاینه طبیعی باشد قابل قبول است ولی این کاهش وزن تا روز 10 الی 14 بعد از تولد جبران شده و نوزاد به وزن هنگام تولد خود رسیده باشد و از آن پس نیز به طور مطلوب وزن او اضافه شود.

نوزادانی که به طریق زایمان طبیعی متولد شده و به طور انحصاری و به طور مکرر با شیر مادر تغذیه می شوند نسبت به نوزادانی که از طریق سزارین به دنیا می آیندوزن کمتری از دست می دهند و کاهش وزن آنان سریع تر جبران می شود ( 40% در مقابل 20% که روز ششم به موقع تولد خود رسیده بودند).

 به طور کلی در سه ماه اول زندگی ، شیر خوار 25 تا 30 گرم در روز وزن می گیرد که در حدود 750 تا 1000 گرم است.

ب: دفع ادرار و مدفوع

به عنوان یک قانون سر انگشتی ، حداقل دفعات ادرار و مدفوع در روز اول یک بار ادرار و یک بار مدفوع ، روز دوم دو بار ادرار و دو بار مدفوع و روز سوم سه بار ادرار و سه بار مدفوع است.

ادرار نوزاد باید رقیق و زرد کم رنگ بوده و بوی تندی نداشته و کدر نباشد . خیسی پوشک باید در حد خیس شدن با 30 میلی لیتر آب باشد. توصیه می شود تا دو ماهگی از پوشک های با قابلیت جذب بالا استفاده نشود زیرا مقدار واقعی ادرار را مشخص نمی کند . از روز چهارم تولد به بعد نوزادی که فقط شیر مادر می خورد در هر 24 ساعت حداقل شش کهنه را خیس می نماید.

بعد از 6 تا 8 هفته اول زندگی ،  دفعات دفع ادرار به دلیل افزایش حجم مثانه او کمتر ولی حجم ادرار بیشتر می شود.

مدفوع نوزاد در 3 تا 4 روز اول غلیظ ، سیاه رنگ و چسبیده است ( قیری ) . بعد از روز چهارم مدفوع بینابینی و به رنگ سبز متمایل به سیاه تا قهوه ای شده و در طی دو تا سه روز بعد به رنگ زرد طلایی با قوام شل  ولی دانه دانه تغییر می یابد.

در ماه اول زندگی معمولاً نوزاد چهار بار و یا بیشتر در روز مدفوع دفع می کند ولی ممکن است به ازاء هر نوبت شیر خوردن یک بار دفع مدفوع داشته باشد.

از هفته چهارم زندگی به بعد اگر دفعات دفع مدفوع حداقل سه بار یا بیشتر در روز باشد نشانه دریافت کافی شیر مادر است.

فاصله بین دفعات دفع مدفوع به تدریج افزایش می یابد به طوری که در شیر خواران بزرگ تر ممکن است چند بار در روز و یا حتی هر سه یا هفت روز یک بار باشد به شرط این که فرم مدفوع طبیعی بوده و قوام سفت نداشته باشد.

ج) سایر نشانه هایی که دال بر دریافت خوب شیر مادر است

·           ریتم مکیدن در طی شیر خوردن از 6 بار مکیدن و یک بار قورت دادن ( بلعیدن ) در شروع هر نوبت شیر خوردن ، به یک یا دو بار مکیدن و یک بار قورت دادن تغییر می کند. ( مکیدن های سریع تر و سطحی تر به مکیدن های آرام تر و عمیق تر تبدیل می شود).

·          وزن نوزاد در روز دهم تا حداکثر روز 14 تولد به وزن تولدش می رسد.

·          شیر خوار در فاصله دفعات تغذیه ، راضی به نظر رسیده و به مدت یک تا دو ساعت می خوابد ، خودش بیدار شده و علائم گرسنگی را بروز می دهد.

·          شیر خوار هوشیار و فعال است.

·          پستان های مادر بعد از شیر دادن نرم تر می شود ( بعضی از مادران ممکن است این احساس را نداشته باشند ).

به طور کلی افزایش وزن مطابق منحنی رشد ، دفع ادرار و مدفوع طبق آن چه که گفته شد ، ظاهر سالم ، چشم های براق ، پوست شاداب با قوام و رنگ طبیعی ، هوشیاری ، فعال بودن و خواب خوب نشانه های در یافت کافی شیر مادر است.

v   ترشح شیر

·       مقدار شیر مادر معمولاً از روز سوم تا چهارم بعد از زایمان به سرعت افزایش می یابد . در زایمان اول ممکن است این زمان 5 الی 6 روز باشد.

·       در طول دو هفته اول عمر ، آغوز به تدریج با شیر کامل جایگزین می شود.

·       در طول ماه اول شیر دهی ، بعضی از مادران به دلیل تغییرات هورمونی بعد از زایمان اظهار می دارند پستان هایشان نرم تر شده و مانند روز های اول و بعد از زایمان پر و سفت نیست. این امر طبیعی است و نباید به تصور این که شیرشان کم شده است نگران شوند.

·       یک شیر خوار سالم ، خود برنامه تغذیه اش را تنظیم می کند ولی در مورد نوزادان نارس ، ضعیف و یا بیمار ممکن است لازم باشد نوزاد را به طور منظم جهت شیر خوردن بیدار کرد.

·       مقدار تولید شیر مادر بستگی به دفعات مکرر تغذیه شیر خوار و مکیدن صحیح و موثر و تخلیه پستان دارد.

·       دادن شیر خشک ، آب ، آب قند ، داروهای گیاهی و هر ماده غذایی به نوزاد در هر زمان به خصوص در چند روز اول عمر با این تصور که حجم شیر مادر کم است می تواند علاوه بر خطر آلودگی و ایجاد آلرژی و اختلال در تغذیه انحصاری با شیر مادر ، مانع افزاش مناسب حجم شیر مادر و حتی عدم موفقیت او در ادامه شیردهی شود.

v   ترخیص نوزاد و معاینات دوره ای

مادر و نوزاد 3 تا 5روز بعد از تولد نوزاد ، باید ویزیت شوند. این زمان بر حسب طول مدت اقامت در زایشگاه متفاوت است مثلاً اگر ترخیص قبل از 24 ساعت باشد ، روز سوم و اگر ترخیص در روز دوم باشد روز چهارم و اگر ترخیص روز سوم به بعد باشد زمان مراجعه روز پنجم خواهد بود. به عبارت دیگر مراجعه بعدی دو روز بعد از زمان ترخیص است. در هنگام ویزیت ، وضعیت جسمی و روحی مادر همچنین نحوه شیر دادن او و وضعیت پستان ها از نظر تولید شیر کنترل می شود. نوزاد هم از نظر تغییر وزن ، دفعات دفع ادرار و مدفوع ، نحوه شیر خوردن ، دفعات و مدت آن و بلع شیر ، زردی و کم آبی ، ارزیابی می گردد. مراجعه بعدی در سال اول ماهی یک بار ، سال دوم هر دو ماه یک بار ، سال سوم هر سه ماه یک بار و سپس هر شش ماه یک بار می باشد.

آگاهی مادر از این که بداند و مطمئن شود شیر خوارش به اندازه کافی از او شیر دریافت می کند ممکن است از شروع بی مورد شیر مصنوعی و احیاناً قطع شیردهی به دلیل تصور بی مورد کمبود شیر جلوگیری نماید لذا باید مادر با آگاهی و در اختیار داشتن پمفلتی  که حاکی از این مطالب باشد از بیمارستان مرخص شود.

فصل چهارم

تغذیه با شیرمادر در نوزادان نارس

مادری که نوزاد نارس دارد شیرش مناسب و مخصوص نوزاد نارس خود اوست. این شیر بر حسب سن حاملگی مادر دارای فواید و ترکیبات خاصی است. ترکیب شیر این مادران حتی تا یک ماه  پس از تولد و چربی های مخصوص آن حتی تا شش ماه بعد از تولد و مواد حفاظتی ، کلسیم ، ویتامین D، ویتامین E  و بتاکاروتن و تورین و...آن  بیشتر از شیر مادرانی است که نوزاد ترم به دنیا آورده اند.این تغییرات طبیعی به گونه ای است که ضمن فراهم نمودن نیاز های نوزاد نارس برای رشد و نمو بهتر او جهت پیشگیری از بروز برخی  بیماری های شایع این دسته از شیرخواران از جمله رتینوپاتی ( اختلالات ته چشم ) ، بیماری های روده ای و ( NEC) و مرگ و میر ناشی از آن ها بسیار موثر می باشد. . به جز مواد حفاظتی موجود در شیرمادران دارای نوزاد نارس که برای بقای آنان از اهمیت بی شماری برخوردار است شیرمادر نوزاد نارس سبب تکامل سریع تر  دستگاه گوارش و تقویت و هماهنگی در مکیدن و بلع و برقراری ارتباط بهتر عاطفی بین مادر و نوزاد ، بهبود و تسریع تکامل عصبی ، حفظ گرمای مناسب و تأمین سطح اکسیژن بالاتر در آنان  می شود .

شیرمادر نوزاد نارس برای وی زود هضم و مناسب است و به همین دلیل این شیرخواران نسبت به شیرخوارانی که از شیرمادر محرومند به مراتب کمتر دچار مشکلات معده و روده ای(NEC) می شوند .

به مادران نوزادان نارس ویا بیماری که مجاز به تغذیه از راه دهان نیستند بایدتوصیه کرد که حداکثر از حدود 6 ساعت پس از تولد، دوشیدن پستان های خود را شروع نموده و حداقل هر 3 ساعت یک بار آن را تکرار کنند و شیر دوشیده شده خود را ذخیره نمایند( به فصل ششم مراجعه شود).برای تغذیه نوزادانی که مجاز به تغذیه از راه دهان هستند ولی توانایی مکیدن را ندارند می توان از این شیر دوشیده شده استفاده نمود تا در اولین فرصتی که توانایی مکیدن حاصل شد ، مادر او را به پستان بگذارد. در مواردی که نوزاد مجاز نیست از شیر پستان تغذیه کند ، مادر باید هر دو پستان تخلیه شده خود را فقط برای مکیدن در اختیار او قرار دهد تا هم نوزاد تمرین کافی داشته باشد و هم پستان های مادر تحریک شود. 

هنگامی که نوزاد نارس از نظر فیزیکی وضعیت ثابتی پیدا کرد توانست شیر را از پستان مادر مستقیما" بمکد و بلع کند، تغذیه با شیرمادر باید شروع شود ولی تا جایی که ممکن است باید نوزاد نارسی  که بیماری خاصی ندارد بیشتر اوقات زیر پستان مادر باشد حتی اگر هنوز قادر به مکیدن پستان  نیز نباشد . ( مراقبت آغوشی یا KMC  ).

در ابتدا ممکن است این نوزادان فقط نوک پستان را لیس بزنند و گاهی به مقدار کمی بمکند لذا باید صبور بود و به مادر اجازه داد که در صورت خوب بودن حال عمومی نوزاد نارس، او را در اولین فرصت به پستانش بگذارد . این نوزادان آرام آرام شیر می خورند و ممکن است در صورت تغذیه طولانی مدت خیلی زود خسته شوند . طریقه مکیدن آن ها نیز شبیه شیرخوارن رسیده نیست  به طوری که عموما" در ابتدا به مدت کوتاه تری پستان را می مکند و در بین مکیدن ها وقفه های طولانی تری دارند و حتی در ابتدا ممکن است پس از چند بار مکیدن چند دقیقه توقف نموده و دوباره شروع به مکیدن نمایند . از طرفی مدت شیرخوردن در این نوزادان ممکن است در هرنوبت تغذیه به 40 تا 45 دقیقه برسد بنابراین در صورت خوب بودن حال عمومی نباید آنان را سریعا" از پستان جدا نمود چون دوباره شروع به مکیدن می نمایند فقط در صورتی که این نوزادان خودشان پستان را رها کرده و به خواب روند و از مکیدن امتناع کنند، وعده شیردهی متوقف می شود .

نباید چنین انتظار داشت که نوزاد نارس در شروع ، مقدار زیادی شیر بخورد .بلکه به تدریج                        و با افزایش سن و بهتر شدن قدرت مکیدن و بیشتر شدن طول مدت مکیدن ، تغذیه از پستان مادر به راحتی انجام می شود به طوری که مکیدن های هر نوبت بیشتر و وقفه های بین مکیدن ها نیز کمتر خواهد شد ضمنا" ممکن است این شیرخواران در ابتدا جهت گرفتن صحیح پستان به کمک مادر نیاز داشته باشند یعنی مادر ضمن گرفتن پستانش ، با انگشت اشاره و فشار ملایمی به فک پایین نوزاد وارد می کند تا او دهانش را باز نماید .

گرچه فواصل تغذیه با شیرمادر در نوزادان به موقع متولد شده هر 1 تا 2 ساعت و تا 3 ساعت ولی  بر حسب نیاز و میل آنان انجام می شود اما در نوزادان نارس ممکن است علاوه بر میل و تقاضای آنان به شیرخوردن، تغذیه بر اساس یک برنامه زمان بندی خاصی نیز انجام شود چون احتمال دارد این شیرخواران نتوانند شیر مورد نیاز خود را صرفاً برحسب میل و تقاضای خود دریافت نمایند .

بهتر است به منظور تحریک هر دو پستان مادر ولو برای مدت کوتاه هم که شده ، نوزاد نارس را برای مکیدن ، به تناوب بر روی هر دو پستان مادر قرار داد. در پایان تغذیه مستقیم  نوزاد نارس در هر نوبت شیرخوردن ، لازم است هر دو پستان مادر از طریق دوشیدن با دست یا دوشیدن با پمپ تخلیه و شیر دوشیده شده مادر با قاشق یا فنجان به نوزاد نارس خورانده شود.

تغذیه نوزادان نارس در حین انجام  KMC ( مراقبت آغوشی ) از اهمیت ویژه ای برخوردار است  لذا روش مراقبت آغوشی در این نوزادان از  اقدامات معمول پرستاری در بخش های NICU به شمار می رود . به این منظور نوزاد نارس به صورت عریان ( فقط با پوشک و کلاه ) به شکم بر روی قفسه سینه عریان مادر و در بین پستانهای وی قرار داده می شود و مادر با پوشیدن لباس مخصوص، او را در آغوش خود کاملاً امن و راحت نگه می دارد( تصویر شماره 13). این نوزادان با این روش مراقبت خیلی بهتر و سریع تر با پستان مادر آشنا شده و تغذیه با شیر مادر را زودتر شروع می کنند ، این روش ضمناً سبب افزایش تولید شیر و طول مدت شیردهی هم می شود.

·          تغذیه نوزادان نارس نزدیک ترم با شیر مادر

این دسته از نوزادان هر چند اغلب جثه ای نسبتاً درشت و وزن مناسبی دارند ولی قدرت مکیدن آنان برای تخلیه کامل پستان های مادر نا کافی است. در طی چند روز اول که حجم شیر مادر زیاد نیست این شیرخواران ممکن است بتوانند پستان های مادر را تخلیه کنند ولی اغلب آنان پس از افزایش حجم شیر مادر قادر نیستند از طریق مکیدن ، پستان ها را تخلیه کنند و در حقیقت خسته می شوند لذا این نوزادان باید در روزهای اول فقط برای دقایقی کوتاه شاید حدود دو دقیقه در هر نوبت به صورت مستقیم هر پستان مادر را بمکند و سپس فردی بلافاصله شیری را که قبلاً دوشیده شده است با فنجان ، استکان ، قاشق و یا قطره چکان به آنان بخوراند و مادر نیز در کنار نوزاد مشغول دوشیدن پستان های خود شود و این شیر دوشیده شده را برای نوبت بعدی تغذیه نگهداری کند. به تدریج که قدرت مکیدن نوزاد نارس نزدیک به ترم بیشتر می شود طول مدت مکیدن مستقیم بیشتر و نیاز وی به شیر دوشیده شده کمتر می شود تا زمانی که قدرت کافی برای تخلیه هر دو پستان را بدون خسته شدن پیدا می کند.

متأسفانه عدم توجه به محدودیت توان فیزیکی این دسته از نوزادان نارس ( معمولاً 35 تا 37 هفته داخل رحمی ) که ناشی از توجه صرف به وزن آنان است موجب می شود که تغذیه مستقیم طولانی مدت از پستان مادر، آنان را خسته کند و مصرف انرژی زیاد برای مکیدن ، مانع افزایش مناسب وزن آنان شده و در نتیجه ممکن است وزن زیادی از دست داده و تغذیه نا موفقی داشته باشند.

·          روش شیردادن به نوزادان نارس

به منظور سهولت در گرفتن صحیح پستان و در آغوش گرفتن مناسب نوزادان نارس  دو روش  شیردهی گهواره ای متقابل و روش زیر بغلی توصیه شده است ( به روش های شیر دادن صفحه 25 مراجعه شود).

در روش زیر بغلی مادر پستانش را با دست ، جهت عدم فشار آن  به فک و سینه نوزاد نگه می دارد و با انگشت اشاره، فک پایین او را به طرف پایین می کشد تا دهانش را کاملا" باز کند و باید مطمئن شود که زبان نوزاد در کف دهان وی قرار گرفته است .

استفاده از شیردوش و یا دوشیدن با دست بخشی از اصول تغذیه با شیرمادر در نوزادان نارس است. همان طوری که قبلا" ذکر شد دوشیدن شیر در صورت عدم تغذیه از پستان و یا به دلیل عدم توانایی  در تخلیه کامل پستان ، هر چه زودتر ظرف مدت شش ساعت اول پس از تولد ، باید شروع  شود . این عمل باعث ترشح هورمون تولید شیر و تحریک پستان در استقرار شیردهی  ( به شیر آمدن ) می شود  زیرا این مادران دیرتر از مادران دارای نوزاد رسیده شیرشان برقرار می شود .دوشیدن شیر این مادران حتی در طی ساعت اول پس از تولد نیز نتایج خیلی خوب داشته و توصیه شده است. مطالعات نشان داده که بادوشیدن شیر در قبل از یک ساعت بعد از تولد ، حجم شیر تولید شده در هفته اول دو برابر و طول زمان استقرار شیردهی ( به شیر آمدن ) کمتر و تولید شیر در هفته های بعد بیشتر بوده است.

در صورت استفاده از پمپ دوبل ، دوشیدن شیر در ابتدا روزانه هر سه ساعت یک بار و حداقل به مدت 10 تا 15 دقیقه در هر بار انجام می شود .

استفاده از پمپ حداقل 8 بار در 24 ساعت توصیه می شود ولی در طی شب ، فاصله دوشیدن را  تا 5 ساعت ( جهت خوابیدن مادر ) می توان به تعویق انداخت .

استفاده از شیردوش با قیف دوتایی ضمن صرفه جویی در وقت ، در افزایش حجم شیر و تحریک هورمون تولید شیر( در مدت کوتاه) موثر بوده است .

·          نکات مهم

• مادرانی که نوزاد نارس دارند مطمئن باشند که می توانند به شیرخوار نارسشان شیر بدهند.باید به آنان اطمینان خاطر داده شود که در صورت دوشیدن های مکرر و تخلیه پستان ها ، شیرشان به مقدار کافی تولید خواهد شد.       
• بهترین و مناسب ترین غذا برای نوزاد نارس ، شیر مادر خود اوست.
• نوزادان نارس در ابتدا به دلایل زیر در مقایسه با نوزادان رسیده خوب تغذیه نمی شوند :

      _ به سرعت خسته شده و مکیدن ضعیف دارند .

      _ به مدت کوتاه تری می مکند .    

      _ به مدت طولانی تر شیر می خورند و ممکن است بعد از چند نوبت مکیدن مدت زیادی مکث کنند و دوباره پستان را بمکند.

• این نوزادان پس از شیرخوردن نیاز به آروغ گرفتن بیشتری دارند و چون هماهنگی در مکیدن ، بلعیدن و نفس کشیدن در آنان تکامل نیافته است ، ممکن است شیر به گلویشان بپرد لذا مادر باید بیشتر متوجه این موضوع باشد.
• در صورتی که این نوزادان نارس خواب آلودگی زیاد داشته باشند نباید به تغذیه آنان اصرار ورزید .
• تغذیه نوزاد تا حدی که ممکن است باید در محیط آرام و امن باشد و از سر و صدا و نور زیاد و تکان دادن شدید او در حین تغذیه ، پرهیز شود.

فصل پنجم

حفظ و تداوم شیردهی

برای حفظ و تداوم شیردهی اصول زیر باید رعایت شود:

·          مکیدن مکرر و صحیح شیرخوار

مهم ترین عامل در افزایش شیرمادر، مکیدن درست و مکرر از پستان و به مدت کافی ،همچنین  تغذیه بر حسب میل و تقاضای شیرخوار و نهایتا" تخلیه شیر از پستان است. اگر شیر ترشح شده در پستان ها مرتباً تخلیه نشود، به تدریج تولید و ترشح آن کاهش یافته و سپس متوقف می گردد. هرچه تغذیه  با شیرمادر زودتر شروع شود، احتمال موفقیت در امر شیردهی بیشتر است.

·          آرامش خاطر و اعتماد به نفس مادر

یکی دیگر از عوامل مهم در شیردهی موفق ، آرامش خاطر و اعتماد به نفس مادر است. در حالی که ، نگرانی  و اضطراب می تواند در کاهش جاری شدن شیر یا به اصطلاح رگ نکردن پستان بسیار موثر باشد. از مهم ترین عواملی که ممکن است که در روزهای اول، باعث نگرانی مادر شود، تصور کم بودن حجم شیر است. باید به مادران یادآوری نمود که در روزهای اول پس از زایمان گر چه به نظر می رسد مقدار شیر کم است ولی این مقدار به اندازه ای است که تکافوی نیاز نوزاد  را نموده و متناسب با حجم معده او است و دلیل کمبود شیرمادر نیست . به تدریج که نوزاد به دفعات بیشتر و مکرر پستان مادر را می مکد بر حجم شیر هم  افزوده شده و نیازهای بعدی وی تأمین خواهد شد.

حمایت همسر و سایر افراد خانواده همچنین حمایت کارکنان بهداشتی ، درمانی نقش بسیار موثری در توفیق و تداوم شیردهی مادر دارند. بدیهی است تلاش دولت ، انجمن ها ، موسسات حمایتی و بیمه ها از نظر فراهم نمودن اطمینان خاطر و تأمین اقتصادی و شغلی مادر و خانواده ، در تداوم شیردهی مادران جامعه نقش بسزایی دارند.

وضعیت درست شیر دادن و گرفتن صحیح پستان

گرفتن درست پستان توسط شیرخوار و وضعیت درست شیر دادن نقش ارزنده ای در تداوم شیردهی دارند به طوری که بیش از 90% مشکلات شیردهی ناشی از رعایت نکردن این دو عامل مهم است در حالی که اگر نحوه در آغوش گرفتن و شیر دادن صحیح باشد می توان از بروز احتقان و درد پستان ، ترک خوردن نوک پستان ، انسداد مجاری شیر ، ماستیت و آبسه پستان جلوگیری نمود. اگر شیرخوار هنگام به دهان گرفتن پستان ، نوک آن و بخشی از هاله را به درستی در دهان بگیرد ، مکیدن نوک پستان به تنهایی ، می تواند موجب صدمه و زخم و ترک خوردن آن شود.

در این گونه موارد ضمن اصلاح روش شیر دادن یعنی بغل گرفتن صحیح شیرخوار و پستان گرفتن صحیح او ، باید شیردهی به طور مکرر ادامه یابد زیرا در صورت عدم تخلیه مکرر پستان ، در ابتدا تورم و فشار زیادی در آن ایجاد می شود که خود زمینه ساز بروز عفونت و آبسه خواهد شد . به طور کلی اگر شیر خوردن شیرخوار سالم به طور مکرر از هر دو پستان و بر حسب میل و تقاضای او باشد ، هرگز احتقان و تورم پستان به وجود نخواهد آمد.

v    تغذیه درست و فعالیت جسمی مناسب

در دوران شیردهی مادر باید از خستگی مفرط پرهیز نمودهواز خواب استراحت کافی برخوردار باشد. ضمن انجام فعالیت جسمی مناسب  به تغذیه خود نیز توجه نماید و از کم خوردن ، رژیم گرفتن و کاهش عادی وزن احتراز کند همچنین مادر باید از حمایت روانی بقیه اعضای خانواده به ویژه همسر خود برخوردار باشد  تا احساس شادابی و سلامت کند.

ارتباط بین تغذیه مناسب دوران شیردهی و غلظت چربی شیرمادر به اثبات رسیده است این ارتباط مستقیم وزن گیری مادر در زمان بارداری و غلظت چربی شیر او در گزارشات علمی آمده است  .

تغذیه خوب و داشتن ذخایر کافی از دوران بارداری و همچنین تغذیه مناسب در دوران شیردهی به ترشح بیشتر شیر و تغذیه موفق شیرخوار کمک می کند. مادر در دوران شیردهی احتیاج به انرژی بیشتری برای ساختن شیر مورد نیاز کودک دارد که این انرژی باید از طریق غذاهای کافی و متنوع تأمین شود.

برخلاف آن چه که در بعضی از فرهنگ ها رواج دارد و ممکن است توسط افراد فامیل یا کادر پزشکان برخی غذاهای خاص را برای مادرانی که شیر می دهند توصیه نمایند،اگر مادر از برنامه ی غذایی سالم و کافی برخوردار باشد نیازی به مصرف غذای خاص برای این که شیری با کیفیت بهتر تولید کند ندارد، همچنین نیازی نیست که محدودیت یا پرهیز غذایی خاصی از قبیل حبوبات ، میوه و سبزی خام ، ادویه و شکلات داشته باشد.

رژیم غذایی سالم و طبیعی ولی با مقدار بیش از دوران غیر شیردهی ،عموماًهمه نیازهای آنان را تأمین  می کند .اما مادران بسیار جوان و یا مادرانی که به دو یا چندقلوهایشان شیر می دهند یا مادرانی که در دوران شیردهی باردار می شوند ممکن است نیاز داشته باشند که غذای دریافتی خود را افزایش دهند . این مادران می توانند در هر وعده کمی بیشتر از معمول غذا بخورند و یا به دفعات  غذا خوردن خود بیفزایند .

 مصرف شیر در برنامه غذایی مادرانی که شیر می دهند به عنوان یک ماده غذایی مفید و دریافت کلسیم مورد نیاز بسیار ضروری است. در صورت عدم دسترسی یا عدم تحمل  شیر می توان از ماست، دوغ، کشک و پنیر به میزان مناسب استفاده کرد.اگر فرآورده های شیر تحمل نشوند باید با نظر پزشک از قرص های کلسیم همراه با سایر غذاهایی که حاوی کلسیم هستند استفاده نمود.

علاوه بر مصرف روزانه شیر یا ماست، مادر باید برای رفع تشنگی خود آب و یا سایر مایعات را بنوشد ولی متوجه باشد که نوشیدن بیش از حد مایعات تولید شیر را بیشتر نمی کند. مصرف ویتامین (آ)مورد نیاز مادر ،  از طریق مصرف انواع سبزی های زرد مانند هویج و کدو حلوایی و سبزی ها ی سبز مانند اسفناج و میوه هایی مانند خرمالو ، طالبی ، نارنگی ، و زرد آلو تأمین می شود.

مادری که شیر می دهد، ضمن رعایت یک رژیم غذایی متعادل باید توجه داشته باشد که نبایستی در تغذیه خود افراط کند چون دچاراضافه وزن و چاقی می شود همچنین اگر اضافه وزن دارد نباید از وزن اضافی خود نگران باشد زیرا چند کیلوگرم وزن اضافی به دست آمده از دوران بارداری ، به عنوان ذخیره ای در جهت توفیق شیردهی اوست و عموماً در شش ماه اول و نهایتاً تا پایان دوران شیردهی ، این افزایش وزن به تدریج از بین رفته و وزن مادر نسبت به آن هایی که به فرزند خود شیر نمی دهند خیلی بهتر و بیشتر به حالت طبیعی باز می گردد به نحوی که متوسط کاهش وزن در سال اول زندگی کدک در مادرانی که شیر می دهند دو کیلوگرم بیشتر از مادرانی است که به کودک خود شیر مصنوعی می دهند.

در شرایطی که مادر نسبت به برخی غذاها عدم تحمل و یا عدم علاقه داشته باشد ، می توان با بهره گیری از روش های جانشینی ، مواد غذایی دیگری را جایگزین نمود.

برای جلوگیری از ابتلای مادر به پوسیدگی استخوان و کم خونی و یا مشکلات دیگر بهتر است مادر علاوه بر بهرهگیری از گروه های اصلی غذایی از یکی از انواع فرآورده های خوراکی ویتامین ، مواد معدنی و آهن استفاده نماید. نرمش و حرکات ورزشی سبک 6-4 درهفته پس از شش تا هشت هفته بعد از زایمان برای اکثر مادران مناسب است و توصیه می شود حتی الامکان همه روزه در هوای پاک و سالم ، پیاده روی نموده و پوست بدن خود ، به خصوص دست ها و

صورت را در معرض نور مستقیم آفتاب قرار دهند.

به طور کلی مادران در هر شرایطی که هستند قادرند شیری تولید کنند که از نظر کمی و کیفی رشد و سلامتی شیرخوران را تضمین کندحتی اگر دریافت غذای آنان محدود باشد.

v   سایر عوامل

سایر عوامل مؤثر در حفظ و تداوم شیردهی عبارتند از:

الف) هم اتاق بودن و ترجیحا" هم بستر بودن مادر و نوزاد در روز های اول پس از زایمان

ب) مکیدن موثر و مکرر و به مدت کافی  پستان

ج)توجه به علائم اولیه گرسنگی

د) ترخیص نوزاد و مادر از زایشگاه با یکدیگر

 در مواردی که نوزاد نارس یا بیمار و در بیمارستان بستری است ولی برای حفظ و تداوم شیردهی باید امکاناتی فراهم شود تا مادر نیز در تمام ساعات شبانه روز در کنار نوزاد خود مانده  و علاوه بر شیر دادن مکرر به نوزاد در بخشی از مراقبت های کودکش نیز مشارکت نماید.

ه) عدم استفاده از شیر مصنوعی ، بطری و گول زنک ( پستانک )

و) حمایت روحی ، روانی : پشتیبانی همه جانبه جامعه ، به ویژه همسر ، اطرافیان ، کارفرما و پزشک از مادر و تشویق او به تغذیه کودک با شیر مادر

ز) شروع به موقع تغذیه تکمیلی در پایان شش ماهگی زیرا وقتی غذای کمکی قبل از پایان 6 ماهگی به کودک داده شود علاوه بر افزایش احتمال بیماری های  عفونی و آلرژی موجب کاهش دفعات شیردهی مادر و کمتر مکیدن پستان توسط شیرخوار شده و این امر سبب تولید کمتر شیر مادر در نتیجه کاهش وزن شیر خوار می شود.

v   تداوم تغذیه با شیرمادر تا پایان سال دوم زندگی یا بیشتر و مزایای آن

• 6 ماهگی تا یک سالگی

تغذیه انحصاری با شیر مادر در شش ماه اول زندگی برای رشد و تکامل شیرخوار از اهمیت ویژه ای برخوردار است زیرا تغذیه مستقیم از پستان مادر نه تنها نیاز های عاطفی شیرخوار را تأمین می کند که به دلیل ترکیب خاص شیر مادر با میزان و کیفیت بسیار مناسب چربی ، پروتئین ، قند ، ویتامین ها ، املاح ، مواد ایمنی بخش و.... نیاز های تغذیه ای شیرخوار را نیز فراهم و او را در برابر بسیاری از عفونت ها و بیماری ها محافظت می نماید.

از پایان شش ماهگی اکثر شیرخواران علاوه بر شیر مادر نیازمند دریافت مقداری انژی اضافی و برخی مواد غذایی و ریز مغذی ها هستند. به این دسته از مواد غذایی ، غذای کمکی و به این نوع تغذیه، تغذیه تکمیلی می گویند. کودکانی که با شیر مادر تغذیه می شوند نسبت به شیر خوارانی که شیر مصنوعی ( شیر خشک ) می خورند خیلی بهتر و راحت تر غذای کمکی را تحمل می کنند.

از پایان شش ماهگی تا پایان دوازده ماهگی ، شیرخوار علاوه بر شیر مادر که هنوز غذای اصلی اوست به غذاهای سالم ، مناسب ، کم حجم و پر انرژی دیگری نیازمند است که به تدریج و همزمان با افزایش مهارت های تغذیه ای او بر مقدار ، غلظت و تنوع غذاهای کمکی افزوده می شود.

• یک سالگی تا پایان دو سالگی

در این سن هنوز هم کودک با شیر مادر تغذیه می شود اما بر خلاف سال اول زندگی ، سایر غذاها منبع اصلی تغذیه کودک هستند به همین دلیل در هر وعده ، باید کودک اول غذا بخورد سپس با شیر مادر تغذیه شود.

برنامه غذایی کودک در سال دوم زندگی از سه وعده غذای اصلی که باید مقوی و پر انرژی باشد و دو بار میان وعده که مناسب و کمل وعده های اصلی است تشکیل می شود و با ادامه تغذیه با شیر مادر نیز بخشی از انرژی و مواد مغذی مورد نیاز او از این طریق در اختیارش قرار می گیرد.

-       شیر مادر تا 40% از میزان انرژی ، پروتئین ، آهن ، همچنین قسمت بیشتر ویتامین های ( آ ) و ( ث )مورد نیاز شیرخوار رابین یک تا دو سالگی تأمین می نماید.

-       شیر مادر مواد مغذی با ارزشی را که ممکن است در غذای خانواده موجود نباشد ، برای شیرخوار فراهم کرده و به این ترتیب از سوء تغذیه او پیشگیری می کند.

-       نقش تغذیه با شیر مادر در سال دوم زندگی در پیشگیری از اسهال و غفونت های حاد تنفسی کاملاً شناخته شده است و اگر احتمالاً کودک مبتلا هم بشود ، شدت بیماری در او بسیار کمتر است . کودکان بیمار اغلب برای خوردن سایر غذاها اشتها ندارند اما چون شیر مادر برای آنان مغذی و سهل الهضم است ، به تغذیه با شیر مادر تمایل نشان می دهند که این امر در سرعت بهبود کودکان و پیشگیری از سوءتغذیه بسیار موثر است.

در پایان دو سالگی ، مادر می تواند در صورت نیاز کودک به ادامه شیرخوردن همچنین علاقه و آمادگی خودش شیر دادن را ادامه دهد و زمانی که هر دو رضایت داشتند ، کودک را به تدریج از شیر بگیرد.

v   چند توصیه مهم

چون در سال دوم زندگی کودک، هنوز مادر قادر است روزانه حدود 500 میلی لیتر شیر تولید کند، لذا برای ادامه تولید شیر لازم است حداقل روزی 5 تا 6 بار و تا هر زمان که کودک مایل  به مکیدن است به او شیر بدهد. ضمن این که مادر باید به تغذیه خود نیز توجه داشته باشد.

-       برخی از مادران در سال دوم زندگی کودک یا حتی قبل از آن، ممکن است با مسئله گاز گرفتن پستان توسط کودک روبرو شوند. در این گونه موارد، مادر باید با صبر و حوصله از هرگونه خشونت پرهیز نماید  و به کودک بفماند که کار درستی انجام نداده است.

- گاهی کودک در سال دوم ،تمایل کمتری به غذاخوردن از خود نشان می دهد، در این صورت بهتر است  برای او غذاهای مورد علاقه اش را تهیه و دفعات تغذیه را بیشتر کرد. در عین حال از عدم وجود بیماری در کودک نیز اطمینان پیدا کرده و در صورت وجود استرس و مشکل عاطفی – روانی ، در رفع مشکل تلاش نمود.

بعضی از مادران بر این باورند که اگر تغذیه با شیر مادر قطع شود ، اشتهای کودک به غذا افزایش می یابد ولی چون مطالعات انجام شده این امر را ثابت نکرده است بنابراین توصیه نمی شود.

فصل ششم

v   موارد ضرورت دوشیدن شیر مادر

گاهی لازم می شود مادر ، شیر خود را بدوشد و به وسیله فنجان ، قاشق ، قطره چکان ، سرنگ و یا حتی لوله معده به کودک بخوراند. از جمله :

الف) نوزاد نارس و یا بیماری که در بیمارستان بستری است و ناز به شیر مادر دارد. در مورد این نوزادان توصیه می شود در اولین فرصتی که مقدور باشد نوزاد بتواند پستان های مادر را ولو پس از تخلیه کامل و حتی برای مدت کوتاه هم که شده بمکد تا هم پستان ها ی مادر تحریک شود و هم نوزاد مکیدن را تمرین کند.

ب)آن دسته از شیر خوارانی که به دلیل نقایص مادرزادی مانند شکاف بزرگ کام قادر به مکیدن مستقیم پستان نیستند.

ج) مادری که در خارج از منزل اشتغال دارد و به هیچ وجه امکان تغذیه مستقیم شیر خوار در ساعت کار برای او وجود ندارد و یا مجبور است مدتی از فرزندش دور باشد. در این صورت مادر باید هر 3 ساعت یک بار هر دو پستان خود را بدوشد و شیر را در یخچال ویا یخدان نگهداری کند و در پایان ساعت کار آن را در یخدان کوچکی به منزل منتقل کند.

د) برای جلوگیری و درمان  پری، احتقان و یا التهاب پستان یا در شرایط و موارد خاص و معدودی که به دلیل بیماری مادر و کودک و یا هر علت دیگری مکیدن و تخلیه پستان توسط کودک برای مدتی مقدور نباشد که می بایستی تخلیه پستان جهت تداوم شیردهی انجام شود.

ه) به منظور افزایش تولید شیر ، چون با تخلیه پستان ، تولید شیر افزایش می یابد.

و) به منظور جمع آوری و اهدای آن برای شیر خوار دیگری که از شیر مادر محروم است.

v   آمادگی اولیه برای دوشیدن شیر

-       زمانی از روز را می توان برای دوشیدن شیر انتخاب کرد که پستان پر از شیر باشد . در بیشتر مادران صبح ها پستان پرتر است ولی عملاً در هر موقعی از روز می توان پستان ها را دوشید برای مثال می توان بعد از هر وعده تغذیه شیر خوار ، شیر اضافی همان پستانی که کا ملاً تخلیه نشده و یا پستانی که شیر خوار از آن شیر نخورده است را دوشید و ذخیره کرد.

-       بهتر است 10تا 20 دقیقه قبل از شروع دوشیدن شیر ، مادر کمی استراحت کند و یک نوشیدنی مثل آب میوه و ترجیحاً نوشیدنی های گرم ( به جز قهوه ) مانند شیر ، چای کم رنگ یا سوپ بخورد . مایعات گرم بیشتر از مایعات سرد به ترشح شیر کمک می کنند . مادرانی که سیگار می کشند و نتوانسته اند آن را ترک کنند قبل از دوشیدن شیر باید از مصرف سیگار پرهیز کنند.

-       برای بهتر جریان یافتن شیر و رگ کردن پستان ، قبل از دوشیدن شیر توصیه می شود یک حوله گرم و مرطوب به مدت 5 تا 10 دقیقه روی پستان  ونوک آن قرار داده شود. حمام کردن ، ماساژ ستون فقرات ناحیه پشت و یا نوک پستان هر کدام به مدت یک تا دو دقیقه هم به این کار کمک می کند ، برای ماساژ پستان باید یک دست را زیر پستان و دست دیگر را بالای آن قرار داد و با حرکت یک یا هر دو دست هم زمان با هم از طرف قفسه سینه به طرف نوک پستان ، مجاری شیر را لمس نمود تا شیر به طرف مخازن آن که در هاله زیر پستان قرار دارند ، جریان پیدا کند.( دو تصویر فوقانی صفحه بعد )

-       وسایلی که برای دوشیدن شیر به کار می روند باید تمیز و در صورت امکان عاری از میکروب یعنی استریل باشند به ویژه در موارد تغذیه نوزاد نارس و یا بیمار بستری در بیمارستان.

v  روش های دوشیدن شیر مادر

شیر مادر را می توان با دست یا شیردوش نوع دستی و یا برقی دوشید . بخشی از این وسایل از قبیل قیف و بطری جمع کننده شیر بعد از هر بار استفاده باید فوراً شسته شوند ( شیر دوش های دستی به شکل بوق دوچرخه به دلیل ایجاد خلاء دائم سبب آسیب نوک پستان شده و مناسب نیستند و بهتر است مورد استفاده قرار نگیرند ).

چون شیری که دوشیده می شود امکان آلودگی دارد لذا قبل از دوشیدن شیر ، باید دست ها را با آب و صابون شست ، ولی پستان را فقط با آب ساده شستشو داد.

هنگام دوشیدن شیر ، اگر مادر به کودکش فکر کند و یا تصور شیر دادن و در آغوش گرفتن او را داشته باشد به ترشح و جاری شدن شیر کمک می شود . کنار کودک نشستن و به او نگاه کردن و حتی دیدن عکس یا لباش او همین اثر را دارد.

• روش دوشیدن شیر با دست

چون مخازن جمع کننده شیر درست زیر هاله پستان قرار دارند، برای خروج شیر باید روی این قسمت فشار وارد شود نه به نوک یا قسمت های دیگر پستانزیرا فشار دادن نوک پستان نه تنها سبب جاری شدن شیر نمی شود، بلکه موجب ترک خوردگی، سوزش و نازک شدن پوست نوک پستان  هم می شود. از مالش و فشار دادن ( چلاندن ) پستان و یا فشار دادن و ساییدن انگشتان به روی پوست پستان نیز باید پرهیز نمود .  

در این روش ، انگشتان دست باید طوری قرار گیرند  که انگشت شست در بالای لبه فوقانی هاله ، و انگشت اشاره و انگشت میانی درست در لبه تحتانی هاله پستان و روبروی انگشت شست باشد.( تصویر زیر ).  اول باید پستان را کمی به طرف قفسه سینه برد و سپس به طرف جلو آورد تا ضمن فشردن هاله که همراه با حرکات غلتکی انگشتان در این ناحیه است شیر به آسانی خارج شود.با قرار دادن انگشتان در جهات مختلف هاله ، مجاری دیگر شیر هم تخلیه می شوند. ( دو تصویر پایین صفحه قبل و تصویر شماره 14 )

هنگام دوشیدن شیر با دست، باید برای جمع آوری شیر از لیوان یا ظرف هایی که دهانه گشاد دارندو قبلاً جوشانده شده باشند استفاده نمود. گاهی لازم است ظرف تمیز دیگری هم زیر پستان دیگر قرار داد تا قطره های شیری که همزمان با دوشیدن شیر از پستان دیگر ترشح می شود جمع آوری گردد.

• دوشیدن شیر به روش مکانیکی

در این روش از شیردوش های مکانیکی دستی و یا شیردوش های برقی استفاده می شود .  

-       شیردوش مکانیکی دستی

مادر با کشیدن پیستون مربوطه و یا فشردن دسته پمپ ماشه ای ، عمل دوشیدن شیر را                 انجام می دهد این روش بسیار ساده و تمیز کردن وسایل آن نیز آسان است . دستگاه هم نسبتا" ارزان و قابل حمل است . ( تصویر شماره 15 )

-       شیردوش های برقی

این شیردوش ها به صورت تک قیفی یا دو قیفی (جهت دوشیدن همزمان دو پستان مادر) ساخته شده اند و با برق یا باطری کار می کنند. گرچه بهترین وسیله برای تخلیه پستان، همان مکیدن شیرخوار است ولی این پمپ ها به ویژه بعضی پمپ های پیشرفته با تقلیدی از دهان شیرخوار و نحوه مکیدن او  طراحی شده اند . قدرت مکش آنها متغیر بوده و پمپ های دو قیفی می توانند مقدار بیشتری شیر را در زمان بسیار کمتری از پستان های مادر بدوشند این شیردوش ها در منزل  و یا محل کار مادران شاغل ،قابل استفاده هستند. ( تصویر شماره 16 )

لازم به ذکر است بیشترین اکسی توسین از طریق مکیدن شیر خوار ، در خون مادر تولید می شود و ترشح پرولاکتین با پمپ های دو قیفی بیشتر از پمپ های تک قیفی است.

v       عوامل موثر در موفقیت یا عدم موفقیت دوشیدن شیر

شیری که توسط شیر دوش و یا با  دست دوشیده می شود مقدار دقیق شیر تولید شده در پستان را تعیین نمی کند. مقدار شیر دوشیده توسط شیر دوش بستگی به کیفیت پمپ شیر دوش ، اتصال صحیح قیف آن به پستان و وضعیت بافت پستان و تجربه خود مادر دارد.

بعضی از مادران حتی با استفاده از پمپ های دوشیدن شیر که کیفیت خوبی هم دارند ، نمی توانند خوب و به اندازه کافی شیر بدوشند در حالی که بعضی دیگر موفق ترند.

دوشیدن شیر با پمپ اگر درست انجام شود به دلیل تخلیه بهتر سبب تولید شیر بیشتر می شو.

بسیاری از مادران می توانند شیرشان را با دست بدوشند که بسیار ساده و سریع است . دوشیدن شیر با دست یک مهارت است و می تواند سبب تحریک و تولید شیر شود ولی مادران باید آموزش ببینند و در این امر تجربه کسب کنند . مسلماً تأثیر مکیدن مستقیم پستان توسط شیر خوار در تخلیه پپستان و افزایش حجم شیر مادر در مقایسه با دوشیدن شیر ، خیلی بیشتر است.

v   ظروف مورد استفاده و روش نگهداری و ذخیره کردن شیر دوشیده شده مادر

v   ظروف

ظروف شیشه ای بهترین انتخاب برای جمع آوری و ذخیره کردن شیر هستند چون مواد حفاظتی ، پروتئین های شیر و مواد ایمنی بخش را به خود جذب نمی کنند،خراش بر نمی دارند و به سادگی تمیز شده وسبب حفاظت شیر از آلودگی می شوند . ظروف پلاستیکی با جنس مخصوص و سخت ( پلی پروپیلن ) انتخاب دوم هستند .به دلیل احتمال سوراخ شدن و آلودگی همچنین چسبیدن مواد حفاظتی شیر به جدار آن ضمن این که برای کودکان نارس مناسب نیستند فقط برای مدت کوتاه 24 تا 48 ساعت ( کمتر از 72 ساعت ) در یخچال ( نه فریزر ) قابل نگهداری و استفاده هستند.

در صورتی که مادر بخواهد شیر دوشیده شده جدید را به شیر قبلی داخل یخچال اضافه نماید باید اول ظرف محتوی شیر تازه را یک ساعت در یخچال بگذارد تا خنک شود سپس به نمونه قبلی اضافه کند . در این صورت تاریخ مصرف از همان زمان اولین نمونه شیر در یخچال خواهد بود.

حجم ظرفی که برای فریز کردن شیر به کار می رود باید 60 تا 120 میلی لیتر باشد و فقط تا سه چهارم آن از شیر پر شود تا جای یخ زدن هم داشته باشد . لازم است تاریخ دوشیدن شیر بر روی ظرف ثبت شود تا اول ، شیرهایی که زودتر دوشیده شدهاند مورد استفاده قرار گیرند. به مادرانی  که شیر دوشیده شده خود را به مهد کودک ها می سپارند توصیه می شود که روی ظرف شیر ، نام کودک را هم علاوه بر تاریخ دوشیدن شیر ، ثبت نمایند.

v   مدت نگهداری

مدت نگهداری شیر مادر در هوای اتاق ( بر حسب درجه حرارت محیط ) ، یخچال و یا فریزر و این که آیا مورد استفاده شیرخوار سالم یا بیمار و یا نارس قرار می گیرد متفاوت است. مدت نگهداری شیر دوشیده شده مادر در دمای اتاق به شرطی که دور از آفتاب ، گرمای چراغ ، شوفاژ ، دستگاه فتوتراپی و یا بالای انکوباتور نوزاد ( در بخش نوزادان ) باشد، برای شیرخوار نارس حداکثر 4 ساعت و برای شیر خوار سالم حداکثر8 ساعت است . اگر امکان استفاده از شیری که تازه دوشیده شده در ظرف مدت مذکور فراهم نباشد باید آن را داخل یخچال معمولی ، تا دو هفته و در فریز های معمولی ( 18- درجه ) 3 تا 6 ماه قابل نگهداری است.

 

 

شیرمادر	برای شیرخوار بیمار،  نارس و یا بستری در بیمارستان	برای شیرخوار سالم
شیرتازه دوشیده در دمای اتاق:24-15 درجه سانتی گراد 37-25 درجه سانتی گراد	4 ساعت -	8 ساعت 4 ساعت
شیرتازه دوشیده شده درون یخچال ( دمای صفر تا 8 درجه)	48ساعت	5_3روز
شیر قبلا" فریز شده که در دمای اتاق ذوب شده	-	برای یک نوبت به محض ذوب شدن
شیر قبلاً فریز شده که با قرار دادن در یخچال                                       12 ساعت                                 24 ساعت                          24 ساعت ذوب شده است.*

• * شیر ذوب شده در یخچال را می توان در هوای اتاق ( 15 تا 25 درجه سانتی گراد ) به مدت 4 ساعت نگهداری کرد یعنی اگر کودک بار اول همه شیر را نخورد تا 4 ساعت بعد هم می تواند به دفعات مکرر از این شیر استفاده کند.

روش ذوب کردن شیر فریز شده

برای ذوب کردن شیر یخ زده ،دو روش توصیه می شود:

الف) ظرف محتوی شیر فریز شده را شب قبل از استفاده در یخچال بگذارند تا به تدریج ذوب و برای مصرف روز بعد آماده شود.  

ب)اگر عجله در کار است اول ظرف محتوی شیر فریز شده را زیر آب سرد و به تدریج زیر آب گرم ( آب با دمای 37 درجه ) بگیرند و به آرامی بچرخانند تا کم کم یخ آن باز شود.

هرگز نباید برای ذوب کردن شیر فریز شده از حرارت مستقیم اجاق یا فر یا مایکروویو استفاده نمود زیرا این کار باعث می شود که ویتامین های شیر به سرعت تخریب شده مواد حفاظتی و پروتئین های آن نیز کاهش و یا تغییر یابد. ضمناً نباید شیر ذوب شده را دوباره فریز کرد.

فصل هفتم

مشکلات احتمالی دوران شیر خواری

• گریه و بی قراری شیر خوار

گریه و بیفراری شیر خوار ممکن است به علت گرسنگی و یا به دلایل دیگری نظیر تجمع هوا در معده ، گرفتگی بینی ، گرما ، سرما، خیس بودن کهنه ، درد ، آلرژی و یا بیماری ، خستگی ، محیط شلوغ ، شرایط نا مساعد و یا پر خوری ، GER ( برگشت شیر از معده به مری ) و.... باشد و مادر نباید آن را همیشه ناشی از گرسنگی و کم بودن شیر خود تصور کند،چرا که این امر موجب اضطراب و نگرانی او شده و به طور ثانوی ممکن است مانع جاری شدن شیر ( رگ کردن پستان ) شود . گاهی نوع گریه شیر خوار به شناسایی مشکل او کمک می کند مثلاً:

• گریه ناشی از گرسنگی 5/1 تا 2 ساعت بعد از شیر خوردن است و بیشتر در غروب و سر شب اتفاق می افتد چون حجم شیر مادر در این زمان کمتر می شود و شیر خوار خودش با تغذیه مکرر آن را جبران می کند به همین دلیل Cluster Feeding ( تغذیه به صورت خوشه ای ) در ابتدای شب شایع تر است.
• شیر خواری که معمولاً آرام بوده ناگهان شروع به گریه می کند، ممکن است دچار کولیک ، دل درد ( قولنج ) شده یا در جریان سرماخوردگی گوش درد داشته باشد. در این صورت باید با مراجعه به پزشک برای درمان او اقدام نمود.
• برخی از شیر خواران پس از مدت کوتاهی بعد از شیر خوردن گریه کرده و تقاضای شیر می کنند که نشان می دهد شیر خوار به مقدار کافی از شیر انتهایی تغذیه نشده است. در این گونه موارد مادر باید به طرز صحیح و به مدت کافی شیر خوار را تغذیه نماید و حتماً از خورده شدن شیر انتهایی که دارای چربی بیشتری است و به سیر نگه داشتن و رشد بهتر شیر خوار کمک می نماید ، مطمئن گردد ( احساس سبک شدن پستان ها نیز ممکن است به این تشخیص کمک کند ).
• شیر خواران در سنین 2 تا 3 هفتگی ، شش هفتگی و 12 هفتگی رشد سریع تری دارند و ممکن است مثل 3 تا 7 روز اول تولد شیر بیشتری طلب کنند و به نظر می رسد که دائماً گرسنه اند. این حالت عموماًدر طی 5 تا 8 روز فروکش می کند . اگر مادر از این زمان های جهش رشد مطلع باشد و شیر خوارش را مکرراً و از هر دو پستان شیر دهد ، گریه و بی قراری و یا تقاضای شیر بیشتر را به حساب نا کافی بودن شیر خود نمی گذارد.
• گاهی اوقات زیاده روی مادر در نوشیدن چای ، قهوه ، نوشابه های کافئین دار ( کوکا ، پپسی و.....) و شکلات موجب گریه و بی قراری شیر خوار می شود.
• برخی شیر خواران که بیشتر از دیگران گریه می کنند ، فقط احتیاج به آغوش مادر و ابراز محبت او دارند و یا می خواهند پستان مادر را بیشتر بمکند بدون آن که الزاماً شیر بیشتری نیاز داشته باشند. به همین جهت به مادران توصیه می شود موقع شیر دادن ، به شیر خوار خود نگاه کنند ، با او با  مهربانی و ملایمت صحبت نموده و نوازشش کنند و اجازه دهند که شیر خوار مدت بیشتری در آغوش آنان بماند.
• برخی دیگر از شیر خواران ممکن است تا پایان 3 ماهگی هر روز در ساعت معینی مثلاً غروب و اول شب بی قراری و گریه کنند که آن را گریه قولنجی می گویند. این گریه ها به صورت بی قراری بوده و به مدت سه ساعت و 3 بار در هفته هم طول می کشد. در این مواقع ، شیر خوار زانوهایش را روی شکم جمع کرده و به شدت گریه می کند . برخی مادران از این موضوع ناراحت شده و ممکن است تصور کنند که علت بی قراری شیر خوار عدم دریافت شیر به مقدار کافی است. در حالی که در آغوش گرفتن و به روی شکم قرار دادن شیر خوار روی دست مادر یا پدر موجب فشار به معده او و آرام شدن کودک می شود . پدر  می تواند در حالتی که ایستاده است شیر خوار را طوری در آغوش بگیرد که پشت و بالای سر کودک زیر چانه او قرار گیرد ، آن گاه برای کودک زمزمه نماید. بسیاری از اوقات آغوش پدر و صدای بم و مردانه او که با ملایمت با شیر خوار صحبت می کند سبب آرامش کودک می گردد.در برخی موارد اگر فردی غیر از مادر ، شیر خوار را در آغوش بگیرد ممکن است آرامش کودک را تسریع نماید چون در ضمن درد های قولنجی ، اگر کودک در آغوش مادر باشد استشمام بوی پستان و شیر مادر موجب تمایل او به شیر خوردن می شود د حالی که شیر خوردن در این شرایط می تواند ناراحتی او را تشدید نماید.
• گاهی اوقات ممکن است با شروع عادت ماهیانه مادر ، حجم شیر موقتاض کاهش پیدا کند و در نتیجه شیر خوار  بی قرار شود . مادر باید در طی این روز ها شیر خوار را با فواصل زمانی کمتری شیر بدهد.
• گاه علت گریه شیر خوار ، اضطراب ، استرس ، نگرانی و یا عصبانیت مادر است که به شیر خوار منتقل می شود لذا مادر باید از آرامش کافی بر خوردار باشد. لازم است اطرافیان مادر به ویژه همسر او با حمایت ، تشویق برای شیردهی و کمک در کارهای منزل امکان آرامش ، آسودگی خاطر و خواب بیشتر را فراهم آورند.

توجه

در مورد شیر خواری که زیاد گریه می کند ، باید اطمینان حاصل شود که گرسنه نبوده ، خوب تغذیه شده و از رشد خوبی بر خوردار است . بدین منظور باید او را وزن کرد و با رسم منحنی رشد او در کارت پایش رشد ، وضعیت رشدش را بررسی نمود. همچنین باید نحوه پستان گرفتن و شیر خوردن کودک را مشاهده و در صورت لزوم اصلاح کرد. انجام این اقدامات با مراجعه به پزشک و یا کارکنان بهداشتی درمانی میسر می شود. در صورتی که شیر خوار از وزن مطلوب برخوردار باشد ، مادر نباید نگران بوده و یا تصور کند که شیرش نا کافی است. معمولاً با در آغوش گرفتن و راه بردن شیر خوار و شیر دادن مکرر ، گریه او کمتر می شود.

v   برگشت شیر از معده به مری در شیر خواران ، گاستروازوفاژیال ریفلاکس (GER )

برگشت محتویات معده به مری ، Gastro Esophageal Reflux (GER ) یک پدیده فیزیولوژیک ( طبیعی ) است که در شیر خوران سالم ، کودکان و حتی بالغین بروز می کند . اغلب حملات مختصر و جزئی بوده و به دلیل مکانیسم های دفاعی طبیعی بدن موجب صدمه به مری و عوارض بعدی آن نمی شود.

بر خلاف Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD ) یا ریفلاکس پاتولوژیک زمانی اطلاق می شود که حملات ریفلاکس همراه با بروز علائم بالینی و یا عوارض آن باشد.

ریفلاکس معده به مری ممکن است به طور اولیه یا ثانویه رخ دهد. در موارد اولیه بیشترین علت آن شل شدن خود به خودی و گذرای اسفنگتر تحتانی مری است. نوع ثانویه در مواردی از جمله افزایش فشار داخل شکم ، سرفه های مکرر ، بیماری عصبی – عضلانی ، انسداد روده و.... ممکن است ایجاد شود.

علائم بالینی : علائم بالینی( GERD ) به سه گروه تقسیم می شود : علائم گوارشی ، تنفسی ، عصبی که در گروه های سنی مختلف متفاوت بوده و در شیر خواران ، مهم ترین علائم آن عبارت است از بی قراری ، خوب شیر نخوردن ، گریه های مداوم ، آب ریزش از دهان ، ورود شیر به ناحیه حلق و گلو ، احساس مزه مزه کردن شیر در دهان ، عدم وزن گیری مناسب و سرفه.

در سنین بالاتر با علائم درد زیر قفسه سینه ، آروغ زدن های مکرر ، ترش کردن ، نفخ شکم ، بی اشتهایی و دیسفاژی همراه است . گاهی ممکن است علائم خارج مجرای گوارشی به صورت اوتیت میانی مزمن ، سینوزیت و لارنژیت مزمن خودش را نشان دهد و در سنین بالاتر حتی به صورت آسم مقاوم به درمان باشد.

تشخیص : مهم ترین راه تشخیص بر اساس پرسش از مادر و نتایج معاینه فیزیکی است . سایر اقدامات تشخیصی شامل بلع باریم (UGI Series) ، آندوسکوپی و گرفتن نمونه بیوپسی ،PH مری و اسکن تکنتیوم است.

درمان : اصلاح شیوه زندگی ( life style) است که در سنین شیر خواری شامل تغذیه با شیر مادر با حجم کم و دفعات مکرر ، وضعیت ( پوزیشن ) مناسب هنگام خواب،به پشت خوابیدن ( سوپاپن ) است . وضعیت خوابیده به شکم ( پرون ) به دلیل بروز ایست تنفسی ( آپنه ) توصیه نمی شود . در سنین پس از یک سالگی خوابیدن ، به صورت خوابیده به پهلوی چپ (Left Lateral) توصیه می شود . تغلیظ شیر در مواردی که ریفلاکس با رگورژیتاسیون ( ورود شیر در دهان ) باشد پس از سه ماهگی مفید است . تغییر شیر ( حذف پروتئین شیر گاو ) در موارد لازم با نظر پزشکی باید انجام شود.

درمان دارویی : مهار ترشح اسید با مصرف شربت رانیتیدین در سنین زیر یک سال و ترکیبات PPI ( Proton Pump Inhibitor) پس از یک سالگی است.

v       امتناع شیر خوار از گرفتن پستان

• بسته به سن شیر خوار علل امتناع از پستان و در نتیجه روش های تشویق وی به گرفتن پستان متفاوت است.

• اگر نوزاد از روز اول پستان مادر را نگیرد باید از نظر تمام مشکلات پزشکی و بیماری ها معاینه شود ، مانند شکستگی ها و احساس درد ، خواب آلودگی و کاهش قدرت مکیدن نوزاد در اثر دارو های تجویز شده برای مادر هنگام زایمان ، با خشونت جا به جا کردن یا فشردن نوزاد به پستان در تغذیه های اول و در نتیجه بیزاری وی از پستان ، وضعیت نادرست بغل کردن و شیر دادن و مسائل مربوط به نوک پستان مادر و......
• اگر امتناع در روز های دوم تا چهارم و هفتم باشد ، احتقان پستان مادر ، بازتاب قوی جهش شیر ( رگ کردن شدید پستان ) تأخیر و یا مهار آن را باید در نظر گرفت.
• در صورتی که امتناع بین هفته های اول تا چهارم عمر اتفاق بیفتد ، می تواند به علت سر در گمی شیر خوار در گرفتن پستان ( اگر قبلاً از بطری و پستانک استفاده شده باشد ) ، زخم نوک پستان ناشی از وضعیت نادرست شیردهی ، احتقان پستان مادر ، برفک دهان ، عفونت گوش نوزاد ، حساسیت به مواد غذایی یا دارویی خورده شده توسط مادر و تغییر مزه شیر ، باشد.
• در سن یک تا 3 ماهگی ممکن است شیر خوار به علت دل دردهای قولنجی ( کولیکی ) در موقع شیر خوردن ، از گرفتن پستان امتناع نماید.
• از سن 3 ماهگی به بعد امتناع او ممکن است به علت کاهش تمایل او به شیر خوردن به دلیل مصرف زودتر از موعد غذای کمکی یا آب میوه باشد.در شیر خوران بزرگتر علت امتناع گاهی به دلیل خوردن بیش از معمول غذا ، آشفتگی و بازیگوشی و توجه بیشتر شیر خوار به محیط اطراف و یا دندان در آوردن است .

پی بردن به این که شیر خوار در چه مرحله ای از شیر خوردن ، امتناع می نماید ، به تشخیص علت کمک می کند.

اگر شیر خوار در شروع تغذیه ( قبل از این که شیر مادر جاری شود ) از گرفتن پستان امتناع نماید ، ممکن است سردر گمی در گرفتن پستان ، وضعیت نادرست شیر دهی و به پستان گذاشتن ، نوک پستان صاف یا فرو رفته ، مهار یا تأخیر جهش شیر ، عفونت گوش یا کاهش قدرت مکیدن از علل آن باشند.

• در صورتی که شیر خوار ، بعد از جاری شدن شیر ، پستان را رها کند ، جهش زیاد شیر یا کاهش آن و یا بسته بودن سوراخ بینی به علت عفونت تنفسی ممکن است عامل اصلی باشد . ( وقتی سرعت بازتاب جهش شیر زیاد باشد ، شیر خوار احساس خفگی می کند چون نمی تواند خوب شیر بخورد و پستان را رها می کند).

اگر این امتناع در اواخر هر وعده تغذیه از پستان مادر باشد ، احتمال دارد به دلیل نیاز شیر خوار به آروغ زدن یا دفع گاز باشد.

به طور کلی می توان علل امتناع شیر خوار را در هر سنی به سه دسته تقسیم کرد :

علل مربوط به شیر خوار ، مربوط به مادر و مربوط به تولید شیر

مواردی که به شیر خوار مربوط می شود عبارتند از :

1-   عفونت های تنفسی : که به علت گرفتگی بینی ، مکیدن و بلعیدن شیر خوار سبب درد می شود . چکاندن قطره کلرور سدیم در بیننی و دادن مسکن های ساده مثل استامینوفن درد را تسکین داده همچنین مرطوب کننده های هوا ممکن است به رفع گرفتگی بینی کمک نماید . گاهی امتناع شیر خوار از گرفتن پستان در جریان سرما خوردگی ، باعث تشخیص اتفاقی انحراف تیغه بینی می شود.

2-    دندان در آوردن : علاوه بر دادن مسکن های ساده ، گذاشتن پشت یک قاشقق سرد یا گاهی جویدن دندان گیر های پلاستیکی قبل از شیر خوردن یا ماساژ ملایم لثه با انگشت تمیز درد شیر خوار را کاهش می دهد.

3-   هوای گرم : احتمال دارد شیر خوار به علت گرما از شیر خوردن امتناع نماید ولی در محل خنک و یا شب ها شیر بخورد . باید حرارت بدن شیر خوار را کنترل و او را در درجه حرارت مناسب نگهداری نمود.

4-   ترس : واکنش مادر به گاز گرفتن شیر خوار ممکن است سبب ترسیدن او و در نتیجه امتناع از گرفتن پستان باشد.

5-   خواب آلودگی زیاد ، بی قراری ناشیاز مصرف دارو ها ، برفک یا تبخال دهان شیر خوارهم از علل امتناع از گرفتن پستان هستند که در این موارد باید به پزشک مراجعه نمد.

اعتصاب شیر خوار به شیر نخوردن : گرچه قبل از 9 ماهگی شایع نیست ولی اگر شیر خوار ناگهان از پستان مادر رویگردان شده و به گرفتن پستان تمایل نشان ندهد، همه روش های ممکن برای تشویق او به دوباره شیر خوردن باید به کار رود گاهی هم نتیجه نمی دهد و احتمال دارد منجر به قطع کامل شیر خوردن شود.

مواردی که به مادر مربوط می شوند عبارتند از :

1)    بیماری مادر و مصرف برخی دارو ها که اغلب سبب کاهش تولید شیر ، مهار واکنش جهش شیر و یا تغییر مزه شیر می شود . اگر یک پستان مادر عفونی شود ممکن است شیر خوار از شیر خوردن از همان پستان به علت تغییر مزه شیر امتناع کند و یا به دلیل مصرف برخی دارو ها توسط مادر ، هر دو پستان را نگیرد.

2)    قرص های ضد بارداری خوراکی : قرص های ترکیبی و به ندرت قرص های حاوی پروژسترون تنها ، همچنین بارداری مجدد احتمال داردتولید شیر مادر را کاهش داده و مزه شیر را تغییر دهد . تخمک گذاری یا عادت ماهیانه نیز گاهی به علت تغییر مزه شیر ( شور شدن شیر ) سبب امتناع شیر خوار از گرفتن پستان می شود.

3)    استفاده مادر از عطر ، صابون ، ادکلن یا کرم های مختلف ، عرق کردن زیاد مادر ، شنا کردن در استخر با آب کلردار یا آب دریا همچنین تغییر در ظاهر مادر مثل رنگ کردن مو ، عینک زدن یا تغییر در آرایش معمولی ممکن است سبب ناراحتی شیر خوار شده و پستان مادر را نگیرد.

4)    برخی غذاهای مورد مصرف مادران : بعضی از شیر خواران به تغییر مزه شیر حساس هستند و ممکن است از گرفتن پستان امتناع نمایند.

5)    سیگار کشیدن مادر ، ورزش های طولانی و سنگین قبل از شیر دادن و یا مصرف زیاد نوشیدنی های دارای کافئین مانند نوشابه ها ، چای و قهوه می توانند سبب امتناع شیر خوار از گرفتن پستان شوند.

مواردی که به تولید شیر مربوط می شود عبارتند از :

1)    تولید کم یا کاهش موقتی شیر : در این صورت شیر خوار ممکن است از گرفتن پستان امتناع کند که برای افزایش تولید شیر باید تلاش نمود.

2)    آهسته بودن جهش شیر ( رگ کردن پستان ) : شیر خوار شروع به مکیدن شیر می کند ولی به علت دریافت کم شیر خسته شده و از گرفتن پستان امتناع  می نماید . در این موارد می توان شیر را کمی در دهان شیر خوار دوشید تا وقتی که شیر جهش پیدا کند آن گاه  پستان را به دهان او گذاشت . رگ کردن پستان قبل از تغذیه شیر خوار را می توان با روش هایی مانند نوشیدن آب یا یک نوشیدنی گرم ، گوش دادن به موسیقی آرام و یا نشستن در محل همیمشگی شیر دادن ، شرطی نمود.

3)    سریع بودن جهش شیر : شیر خوار ممکن است به علت عدم توانایی در برابر آن پیش دستی کرده و از گرفتن پستان امتناع نماید. در این مورد هم مادر می تواند شیرش را کمی بدوشد و سپس شیر خوار را به پستان بگذارد و یا دقایقی قبل از شروع شیر دادن وی را حتی المقدور بدون لباس روی سینه هایش قرار دهد و با نگاه کردن ، صحبت کردن ملایم ، بوییدن ،بوسیدن و یا لمس کردن او محبت و توجه خود را نشان داده و او را به گرفتن پستان علاقه مند کند.

برای رفع این مشکل چه باید کرد؟

در درجه اول باید به علت امتناع را با توجه به علل گفته شده تعیین و در رفع آن اقدام نمود.علیرغم اقدامات لازم ، در صورتی که شیر خوار در گرفتن پستان مادر سر سختی نشان دهد و یا امتناع نماید روش های زیر به مادران توصیه می شود:

1)    در زمانی که شیر خوار هنوز زیاد گرسنه نیست و یا وقتی که خواب آلود است ( درست قبل از بیدار شدن یا موقع به خواب رفتن) به او شیر بدهید.

2)    قبل از تلاش برای شیر دادن ، شیر خوار را با آواز خواندن ، تکان ملایم دادن و یا ماساژ دادن بر روی پستان های عریان خود قرار دهید.

3)    ابتدا شیر تان را به لب های شیر خوار بدوشید و سپس پستان را به داخل دهان او بلغزانید.

4)    اگر شیر خوار سعی در گرفتن پستان دارد می توانید مقداری از شیرتان را بدوشید و با قطره چکان شیر دوشیده شده را روی پستان بریزید تا به صورت قطره قطره وارد دهان وی شود . این کار ممکن است شیر خوار را آرام کند و او را چسبیده به پستان نگهدارد و به تداوم مکیدن تشویق نماید.

5)    اگر کودک پستان را می گیرد ولی آن را نگه نمی دارد می توانید از Nursing supplement  استفاده کنید ( تصویر صفحه بعد و دو تصویر شماره 17 ) و اگر پستان را نمی گیرد به روش Finger Feeding ( یعنی تغذیه از طریق انگشت با بستن لوله بینی – معده به انگشت )

او را تغذیه کنید تا از شیر مادر محرومم نشود .( دو تصویر شماره 18 )

6)    وضعیت های مختلف شیر دهی از جمله :ایستاده شیردادن ، تکان دادن وی پس از چسباندن به پستان ، شیر دادن در حمام گرم و.... را نیز می توانید امتحان کنید.

به خاطر داشته باشید که گرسنه نگهداشتن کودکی که پستان را نمی گیرد ، کار درستی نیست زیرا علاوه بر این که ممکن است دچار کم آبی شود چون انرژی مناسب را نیز دریافت نمی کند به تدریج ضعیف تر شده و قدرت گرفتن پستان و مکیدن آن را از دست می دهد.

فصل هشتم

مشکلات احتمالی دوران شیر دهی

درد ، زخم و شقاق پستان

یکی از مشکلات شایع مادران پس از زایمان ، زخم و شقاق نوک پستان است که علل متعددی دارد از جمله :

1)    وضعیت نادرست بغل کردن و پستان به دهان گرفتن شیر خوار

2)    فشار ناشی از مکیدن نادرست چون فقط نوک پستان مکیده می شود.

3)    کشیدن پستان از دهان شیر خوار

4)    ضربه به نوک پستان از قبیل بند زبان کوتاه ، کام عمیق ، گاز گرفتن نوک پستان ( فشار شدید با لثه چون هنوز شیر خوار دندان ندارد).

5)    شستشوی مکرر پستان با صابون و شامپو یا استفاده از محلول ها یا کرم هایی که نوک پستان را تحریک می کنند.

6)    استفاده نادرست از شیر دوش

7)    برفک پستان

درمان

• برای درمان شقاق ضمن رفع علت به وجود آورنده آن ، باید کودک را به دفعات مکرر ، در وضعیت صحیح و در حالاتی که مادر درد نداشته باشد ، شیر داد.

توصیه می شود شیر خوار ، تغذیه را از پستان سالم شروع کند تا با تحریک رفلکس بازتاب جهش شیر تغذیه از پستان مبتلا با درد کمتری همراه باشد. به این ترتیب از فشار و مکیدن قوی پستان مبتلا در ابتدای شیر دهی جلوگیری می شود. ضمناً طرز در آغوش گرفتن شیر خوار طوری باشد که چانه او در طرف مخالف محل ضایعه قرار بگیرد.( تصویر زیر )

• از شستن پستان با آب و صابون قبل از هر بار شیر دهی پرهیز شود و از مصرف مواد تحریک کننده نوک پستان نیز خودداری به عمل آید.
• تا مدت ها پیش ، یکی از روش های موثر درمان شقاق پستان را استفاده از پماد لانولین ذکر می کردند ولی اخیراً ثابت شده که قرار دادن چند قطره از شیر مادر بر روی محل شقاق خیلی موثرتر از پماد لانولین است.

سایر روش هایی که برای بهبود شقاق پستان توصیه می شوند عبارتند از :

-       اصلاح وضعیت در آغوش گرفتن و پستان گرفتن شیر خوار

-       گذاردن یک یا چند قطره شیر مادر روی محل شقاق در پایان هر نوبت شیر دادن

-       در معرض هوا و نور خورشید قرار دادن پستان

-       زود به زود شیر دادن شیر خوار و محدود نمودن زمان شیر خوردن برای شیر خوارانی که مایلند بیشتر شیر بمکند ( حداکثر به مدت ده دقیقه ) تا زمانی که زخم بهبود یابد.

-       استفاده از پماد ویتامین A  و D و یا کرم هایی که برای درمان شقاق پستان تهیه شده اند . ( پس از استفاده از کرم های شقاق پستان نیازی به شستشوی پستان نیست).

-       ماساژ و فشردن پستان در مرحله توقف مکیدن شیر خوار کمک به تخلیه پستان می کند.

-       استفاده از نیپل شیلد ( محافظ نوک پستان ) در مواقعی که مادر درد داشته باشد ممکن است موثر باشد.( تصویر شماره 19)

-       استفاده از گرمای  مو خشک کن ( سشوار ) ولی با درجه کم ، روزی 3 تا 5 بار هر بار 3 تا 5 دقیقه و با فاصله 20 سانتی متر از محل شقاق و یا یک لامپ 60 وات رشته ای روشن در فاصله 40 سانتی متری نوک پستان برای مدت 20 دقیقه 4 بار در شبانه روز نیز توصیه شده است ( در این مورد باید دقت نمود که رطوبت طبیعی پوست حفظ شود.)

برفک پستان

برفک پستان مادر معمولاً به دنبال برفک دهان شیر خوار و یا مصرف آنتی بیوتیک توسط مادر به وجود می آید. پوست ناحیه مبتلا قرمز ، براق و گاهی اوقات پوسته پوسته شده و نوک پستان نیز اغلب با لکه های سفید رنگ پوشیده می شود. برفک پستان ممکن است به صورت یک ورم خفیف در هاله پستان تظاهر نماید. مادر معمولاً حین و بعد از شیر دادن ، درد و سوزش شدیدی در پستان دارد و درد را مانند احساس یک طناب داغ در دیواره قفسه سینه خود ذکر می کند.

معمولاً وقتی مادر برفک نوک پستان داشته باشد دهان شیر خوار هم دچار برفک است و یا بر عکس لذا مادر و شیر خوار باید هر دو به طور همزمان درمان شوند حتی اگر یکی از آن ها علائم واضح هم نداشته باشد.

درمان

• درمان مادر

-       مالیدن پماد ضد قارچ مانند پماد کلوتریمازول بر روی ناحیه مبتلا بعد از هر بار شیر دادن و یا حداقل هر شش ساعت یک بار برای مدت 14 روز یا حداقل 7 روز بعد از برطرف شدن علائم بیماری ( با مالیدن پماد کلوتریمازول بعد از شیر دادن و در وعده بعدی تغذیه شیر خوار نیاز به شستشوی پستان نیست).

-       روش دیگری که برای درمان به کار می رود آغشته کردن نوک پستان با ویوله دژانسیان 1% بعد از شیر دادن است که معمولاً یک بار در روز و برای سه روز توصیه می شود. در صورت وجود و یا ادامه درد ، می توان آن را تا هفت روز هم ادامه داد.

-       جوشاندن لباس های مادر که در تماس با پستان اوست مانند سینه بند و بلوز و.... به مدت 20 دقیقه ، همچنین جوشاندن قیف شیر دوش و نپیل شیلد ( محافظ پستان ) در صورت استفاده از آن زیرا جوشاندن ، کاندیدا را از بین می برد.

-       اگر نوک پستان بعد از چند روز درمان ، بهبودی قابل ملاحظه ای پیدا نکند یا عفونت قارچی دوباره بروز کند ( عفونت راجعه ) فلوکونازول خوراکی با نظر پزشک معالج تجویز می شود.

• درمان شیر خوار

-       مالیدن یک سی سی از محلول نیستاتین در داخل دهان شیر خوار ، هر شش ساعت یک بار ( 4 بار در روز ) و به مدت 10 تا 14 روز و یا حداقل تا چند روز بعد از برطرف شدن علائم بیماری

-       استفاده از ویوله دژانسیان 1% روزی یک بار و فقط برای چند روز

-       عدم استفاده از بطری ، گول زنک و دندان گیر

-       شستشوی اسباب بازی های کودک و یا هر وسیله ای که با دهان او در تماس است با آب داغ و صابون و جوشاندن آن ها به مدت 20 دقیقه یک بار در روز

احتقان پستان

در وهله اول باید بین پری پستان که یک پدیده فیزیولوژیک و مورد انتظار در شیر دهی است و در روزهای اول که آغوز به شیر مادر تبدیل می شود به وجود می آید با احتقان پستان فرق گذاشت. در پری پستان ، پستان ها بزرگ و پر شیر و مجاری شیر باز هستند و نوزاد می تواند به راحتی از پستان مادر شیر بخورد ولی در احتقان پستان به علت هجوم خون ، لنف و شیر به پستان ، پستان ها متورم و دردناک شده و مجاری شیر تحت فشار هستند و به علت کشیدگی پوست پستان و هاله ، نوزاد نمی تواند به راحتی نوک پستان و هاله رها به دهان بگیرد ( تصویر شماره 20 ).

علت

علت احتقان پستان عدم شیر دهی مکرر یا کوتاه بودن مدت شیر دهی در هر وعده شیر دادن است که سبب می شود پستان ها کاملاً تخلیه نشوند . این موضوع معمولاً به دلیل وضعیت نادرست شیر خوردن یا خواب طولانی مدت شیر خوار ، زخم یا شقاق پستان ، جدایی مادر و نوزاد و یا استفاده از بطری و پستانک اتفاق می افتد.

پیشگیری

بهترین راه پیشگیری از بروز این مشکل نحوه درست تغذیه نوزاد در طی ساعت اول تولد است که پستان را صحیح به دهان بگیرد ، سپس پیوسته در کنار مادر نگهداری شود و مکرر پستان مادر را به طور درست ، بمکد.

درمان

• در صورت بروز احتقان پستان ، اگر نوزاد قادر به گرفتن پستان نبود مادر باید با استفاده از دوش آب نسبتاً داغ بر روی پستان و یا کمپرس گرم ( حوله گرم و مرطوب ) و یا خم شدن در ظرف آب گرم به طوری که پستان ها در آب غوطه ور باشند به تحریک رفلکس اکسی توسین و جاری شدن شیر کمک نماید و مقداری از شیرش را بدوشد. اسپری ( افشانه ) آب نسبتاً داغ بر روی پشت و شانه های مادر هم همین اثر را دارد . به این ترتیب با دوشیدن مقداری از شیر ، درد و تورم نوک پستان و هاله کاهش می یابد و شیر خوار می تواند هاله پستان را در دهان بگیرد.
• جهت کاهش ورم و کم شدن درد ، کمپرس سرد بر روی پستان ها در بین وعده های شیر دادن مفید است.
• تخلیه مکرر پستان چه از طریق تغذیه مستقیم شیرخوار از پستان مادر و چه از راه دوشیدن مکرر شیر ، برای پیشگیری از کاهش تولید شیر مادر بسیار موثر است در صورتی که به علت دردناک بودن پستان ، مادر نتواند با دست شیرش را بدوشد از شیر دوش برای مدت محدود( یکی دو روز ) استفاده می شود. بهتر است که فشار پمپ شیر دوش با درجه کم و مقدار دوشیدن شیر نیز مختصر باشد تا سبب احتقان بیشتر پستان نشود.
• برای کاهش احتقان نوک و هاله پستان توصیه می شود که مادر با دو انگشت خود در اطراف نوک پستان ( روی هاله ) به طرف قفسه سینه به مدت چند ثانیه ( 30 تا 60 و یا بیشتر در صورت نیاز ) فشار بیاورد تا ضمنکاهش احتقان همان ناحیه ، نوک پستان برجسته شده و شیر خوار بتواند پستان را به راحتی بگیرد. ( تصویر شماره 21 )
• در روش دیگر ، از 30 گرم سولفات منیزیم استفاده می شود که در یک لیتر آب نسبتاً داغ حل می کنند و مادر می تواند تا وقتی که آب سرد می شود پستانش را در آن بگذارد سپس پستان را بشوید و به دان شیر خوار بگذارد.
• با استفاده از کلم ( برگ های سبز کلم ) نیز می توان احتقان پستان رادرمان نمد بدین ترتیب که ابتدا برگ های کلم را جدا می کنند ، آن را با آب سرد کاملاً شسته و ضد عفونی و خشک نموده و پس از فشار به رگبرگ ها ی آن ، قسمت وسط یک برگ را به اندازه نوک پستان جدا کرده و آن را روی پستان می گذارند و یا تعدادی از برگ های کلم را دور تا دور نوک پستان قرار می دهند.( تصویر شماره 22 )

این کار را هر دو ساعت و هر بار به مدت 200 دقیقه در بین وعده های شیر دهی می توان انجام داد.

بقیه کلم را باید در یخچال گذاشت تا در نوبت های بعد ، مورد استفاده قرار گیرد.

·          شروع شیر دادن باید از پستانی باشد که محتقن تر است.

اگر احتقان پستان به درستی درمان نشود ممکن است عفونت پستان ( ماستیت ) عارض شود.

انسداد مجاری شیر

گاهی مادران برچستگی کوچکی را درپستان خود لمس می کنند که اغلب با فشار یا تماس ، دردناک بوده و باعث شکایت مادر می شود . علت آن معمولاً بسته شدن یکی از مجاری اصلی شیر است . این انسداد ممکن است به علت عدم تخلیه کامل پستان و یا در اثر فشار از خارج نظیر لباس تنگ ، سینه بند محکم و سفت ، بند محکم آغوشی ها ، کمربند اتومبیل و..... یا خوابیدن به روی پستان و یا ناشی از نگهداشتن و یا حمل شیر خوار فقط در یک حالت خاص باشد. گاهی اوقات فشار لبه های قیف پمپ شیر دوش هم سبب انسداد مجاری شیر می شود.

در صورت بسته شدن یک یا چند مجرای شیر ، شیر خوار باید مکرراً با شیر مادر تغذیه شود بهتر است تغذیه از پستان مبتلا شروع شود ومادر ، هم زمان با مکیدن شیر خوار و یا دوشیدن شیر ، پستان خود را از بالای محل توده به طرف نوک پستان ماسا÷ دهد. همچنین مادر در وضعیت های مختلف کودک را شیر دهد تا تمام مجاری شیر تخلیه شوند . همچنین مادر در وضعیت های مختلف کودک را شیر دهد تا تمام مجاری شیر تخلیه شود. در پایان تغذیه ، اگر به نظر می رسد شیری در پستان باقی مانده است بایددوشیده شود. تغذیه مکرر از پستان ، دوش گرفتن و کمپرس با آب گرم یا حوله نسبتاً داغ و مرطوب قبل و یا بین وعده های شیردهی ، برای تسکین درد و جاری شدن بهتر شیر مفید است.

اگر با این اقدامات ، توده دردناک برطرف نشد باید مشاوره پزشکی انجام و به پزشک مربوطه ارجاع شود.

ماستیت

ماستیت التهاب بافت همبند پستان و معمولاً ناشی از عفونت است . علائم آن قرمزی ، تورم و گرمی در بخشی از پستان است که همراه با علائمی شبیه آنفلوآنزا در مادر ( تب و لرز ) و معمولاً در شش هفته اول پس از زایمان مشاهده می شود اما در هر مرحله ای ممکن است اتفاق بیفتد.

علت آن معمولاً زخم نوک پستان ، تغذیه محدود ولی زمان بندی شده ، درست نگرفتن پستان ، بیماری مادر یا کودک ، از شیر گرفتن سریع ، سوء تغذیه مادر ، زیاد بودن شیر و عدم تخلیه پستان و یا استرس مادر است.

یکی از مهمترین اقدامات برای درمان ماستیت ، تخلیه موثر و مکرر شیر از پستان است زیرا در اثر ماندن شیر در پستان ، عفونت تشدید می شود لذا توصیه می شود برای تخلیه شیر ، چون مکیدن های شیر خوار در شروع شیر خوردن قوی تر است اول تغذیه را از پستان مبتلا شروع کند سپس به پستان سالم گذاشته شود. بعد از هر نوبت شیر خوردن از پستان مبتلا ، اگر مادر احساس می کند که هنوز پستانش کاملاً خالی نشده بهتر است که شیر باقی مانده را با دست یا شیر دوش بدوشد.

v        چون ممکن است مادر به مصرف آنتی بیوتیک نیز  نیاز داشته باشد بنابراین مراجعه به پزشک الزامی است.

v       استفاده از مسکن های معمولی و ضد لتهاب ، کمپرس گرم و مرطوب پستان قبل از شیردهی و کمپرس سرد در فاصله شیر دادن ها جهت تسکین درد و ورم مفید هستند.

اگر درمان ماستیت زود شروع نشود و یا کامل نباشد می توان منجر به آبسه پستان گردد بنابراین علیرغم استراحت مادر ، تخلیه پستان و مصرف مایعات فراوان در ظرف 24 ساعت اگر تب ادامه یافت و لایم فروکش نکرد طبق توصیه پزشک مادر باید به مدت 10 تا 14 روز از آنتیبیوتیک مناسب و موثر استفاده نماید.

آبسه پستان

آبسه پستان عفونت موضعی پستان است و معمولاً به دنبال ماستیت عارض می شود ( 3% ماستیت ها به آبسه تبدیل می شوند). حال عمومی مادر شبیه ماستیت بوده ( تب و لرز و... ) و محل مبتلا قرمز ، دردناک و حساس می باشد.

درمان آبسه نیز شبیه درمان ماستیت عفونی است هر چند ممکن است برای تخلیه چرک نیاز به خروج چرک با سرنگ و یا شکافتن آبسه باشد. به طور کلی تغذیه شیر خوار با شیر مادر در موارد بروز آبسه پستان ، از پستان مبتلا منعی ندارد مگر این که آبسه به مجاری شیر سرباز کرده باشد و یا مادر خیلی درد داشته باشد که موقتاً شیر دادن را قطع می کند ولی شیرش را می دوشد و دور می ریزد. اگر آبسه پستان شکافته شود و شکاف نزدیک به نوک پستان نباشد ضمن مصرف آنتی بیوتیک و پوشاندن محل برش جراحی باگاز استریل ، ادامه تغذیه از پستان مبتلا بدون اشکال است اما اگر محل شکاف به نوک پستان و هاله نزدیک باشد مادر می تواند تا بهبودی محل مربوطه ، شیر آن پستان را مکرراً بدوشد و دور بریزد ولی تغذیه کودک را از پستان دیگر ادامه دهد.

بعضی از اوقات ممکن است هنگام شیر دادن از محل برش شیر خارج شود که می توان با گاز استریل روی آن فشار آورد.

فصل نهم

پاسخ به پرسش های رایج مادران

1) آیا شکل نوک پستان در نحوه شیردهی مادر موثر است ؟

نوک پستان مادر ممکن است به شکل صاف ، کوتاه ، بلند یا فرورفته و با اندازه های کوچک و بزرگ باشد. به طور کلی اگر وضع قرار گرفتن شیر خوار در آغوش مادر و نحوه به دهان گرفتن پستان صحیح باشد شکل نوک پستان مادر در شیر دهی او تأثیر چندانی ندارد . زیرا هنگام شیر خوردن ( به روش صحیح ) نوک پستان در روی زبان و انتهای کام سخت شیر خوار قرار می گیرد و او با فشار آرواره هایش به روی هاله پستان که مخازن شیر در زیر آن قرار دارند شیر را به داخل دهانش می دوشد. بنابراین در مورد فرم های کوتاه یا صاف و نه در نوک ÷ستان فرو رفته مادر غالباً مشکلی ندارد و به خوبی می توان به کودک خود شیر دهد.

در مورد نوک پستان فرورفته نیز در صورتی که خیلی عمیق نباشد جای نگرانی نیست زیرا بعد از تولد نوزاد و شروع تغذیه او با شیر مادر ، آموزش مادر و نحوه گرفتن صحیح پستان ، کم کم شکل نوک پستان تغییر کرده و اکثر این مادران می توانند به خوبی کودک خود را شیر دهند. در زمان مراقبت های بارداری بهتر است وضعیت پستان مادر بررسی و به مادر اطمینان خاطر داده شود که در صورت قابل کشش بودن پستان مشکلی به وجود نخواهد آورد.

در مورد نوک پستان بلند ممکن است شیر خوار هنگام مکیدن پستان دچار حال تهوع شود لذا توصیه می شود مادر در روز های اول شیرش را در دهان نوزاد بچکاند . مسلماً با رشد شیر خوار و بزرگ تر شدن دهان او ، گرفتن نوک پستان بلند هم امکان پذیر خواهد شد.

2) چرا بعضی مادران اظهار می کنند که شیرشان رقیق و آبکی است ؟

بعد از گذشت دو تا سه هفته اول پس از زایمان ( دوره تولید آغوز و دوره تولید شیر بینابینی ) ، رنگ شیر مادر آبی رنگ می شود اما بر حسب غذایی که مادر می خورد ممکن است رنگ شیر کمی تغییر پیدا کند . شیر در ابتدای شیر دادن که شیر اولیه یا ابتدایی نام دارد کم رنگ تر و رقیق تر است و تشنگی شیر خوار را برطرف می کند ولی در انتهای شیر دادن غلیظ تر و زردتر به نظر می رسد زیرا حاوی چربی و در نتیجه کالری بیشتری است و سبب سیری و وزن گرفتن بهتر شیر خوار می شود. بنابراین مادرانی که اظهار می کنند شیرشان رقیق و آبکی است همان شیر ابتدایی را ملاک قرار می دهند لذا این مادران باید آگاه باشند که کیفیت شیز مادر منطبق بر نیاز های تغذیه ای شیر خوار بوده و انرژی و مواد مغذی شیر مادر نسبت به بقیه شیر ها از ارزش بسیار بالاتری برخوردار است.

3) چرا بعضی پستان ها نرم و سبک هستند و نشت شیر ندارند ، آیا مقدار شیر ناکافی است ؟

حدود 6 هفته پس از زایمان یا حتی زودتر که میزان هورمون ها کمتر شده و بین عرضه شیر مادر و تقاضای شیر خوار تعادل برقرار می شود ، پستان ها سبک تر می شوند که این حالت کاملاً طبیعی است . لازم یه یادآوری است که قسمت اعظم شیر در فاصله بین وعده های تغذیه شیر خئوار ترشح و در مجاری شیر ذخیره می شوند اما جریان ندارند ( در بعضی خانم ها جریان دارد که همان نشت شیر است) وقتی شیر خوار شروع به مکیدن می کند همراه با مکیدن شیر خوار ، ضمن به جریان افتادن شیر ذخیره شده در مجاری شیر ، همزمان شیر هم تولید می شود. نشت نکردن پستان ها دلیل نا کافی بودن شیر نیست زیرا در بسیاری از خانم ها نشت شیر و خروج خود به خود شیر از پستان فقط در طول چند هفته اول پس از زایمان است.

4) آیا شیر دادن به شییر خوار در طی خواب شبانه لازم است ؟

در شیر خوارانی که با شیر مادر تغذیه می شوند این امر طبیعی است که شیر خوار تا یک سالگی متناوباً هر 3 تا 4 ساعت یک بار به منظور شیر خوردن بیدار شود ولی اگر شیر خوار سالم و فول ترمی ( به موقع متولد شده ) در طی ماه اول ، دوم و سوم شب ها بیش از 4 ساعت بخوابد شیر کافی دریافت نخواهد کرد.

شیردهی در طی شب به خصوص در فاصله ساعت 2 تا 6 صبح به دلیل افزایش هورمون تولید شیر ( پرولاکتین ) سبب تولید بیشتر شیر می شود . برخی شیر خواران که سنشان بیش از سه ماه است ، ممکن است به مدت طولانی مثلاً بیش از 4 ساعت در شب بخوابند ، اگر رشد کودک مناسب باشد جای نگرانی نیست . از طرف دیگر به مادران شاغل توصیه می شود چون در طول روز ازفرزندشانجدا هستند و او را کمتر شیر داده اند برای جبران آن ، شب ها بیشتر به شیر خواران شیر بدهند.

5) اگر مادری سزارین شده باشد چه موقع باید شیر دادن را شروع کند؟

سزارین یک جراحی بزرگ شکمی است و بهبودی بعد از آن احتیاج به زمان دارد لازم است مادر در دوران بارداری درباره سزارین اطلاعات کافی به دست آورد و خود او داوطلب انجام آن نباشد مگر آن که از نظر پزشک ضروری شناخته شود زیرا درصد تولد نوزاد نارس و یا مبتلا به سندرم نارسایی تنفسی ، مرگ و میر نوزادان همچنین ابتلای مادران به عفونت ، خونریزی ،غ درد و افسردگی پس از زایمان در سزارین بیشتر از زایمان طبیعی است.

نوزادانی که با سزارین متولد می شوند ممکن است خواب آودتر از نوزادانی باشند که داروهای بیهوشی دریافت نکرده اند و بر طرف شدن خواب آلودگی آنان احتمال دارد چند روز طول بکشد و موقتاً رفلکس مکیدن ضعیفی داشته باشند.

چنانچه سزارین با بی حسی نخاعی انجام شده باشد ، باید در بیمارستان تماس اولیه بین مادر و نوزاد را بلافاصله پس از تولد نوزاد و خشک کردن و ارزیابی سریع سلامت او برقرار کرده و او را به پستان بگذارند و تا پایان عمل مادر و نوزاد را با ملافه گرم بپوشانند، سپس آنان را با هم به بخش انتقال دهند و هم اتاق نمایند.

اما در موارد سزارین با بیهوشی عمومی ، تماس بین مادر و نوزاد و شروع تغذیه با شیر مادر به محض آماده بودن مادر و نوزاد بلافاصله در اتاق عمل یا ریکاوری و سپس در بخش بعد از زایمان انجام می شود. مراقبت های اولیه نوزاد نظیر توزین ، تزریق ویتامین K ، و واکسن های ضروری ، احیاناً چکاندن قطره یا مالیدن پماد در چشم نوزاد به بعد از برقراری اولین تماس بین مادر و نوزاد موکول می گردد. در این فاصله یعنی تا به هوش آمدن مادر ، نوزاد سالم و فول ترم نیاز به هیچ نوع خوراکی و نوشیدنی نداردو اولین تغذیه او باید با آغوز و مستقیماً از پستان مادر خودش باشد و مانند سایر نوزادان با مادر هم اتاق شود و بذر حسب تقاضا از شیر مادر استفاده کند . در این صورت پرستار ، ماما یا همراه مادر باید کمک کنند تا مادر به یک طرف بچرخد و با استفاده از چند بالش ، نوزاد را به پستان بگذارد و او را شیر بدهد.

6) آیا ملدری که شیر دهی خود را قطع کرده می تواند مجدداً به کودکش شیر بدهد؟

بله ، اگر او واقعاً مایل به انجام آن باشد می تواند و موفق هم خواهد شد . این مسئله بیشتر در مورد مادرانی مطرح است که به علت بیماری کودک و یا مسافرت ، مدتی از کودک خود دور بوده اند. مدت به شیر آمدن مجدد بر حسب سن شیر خوار و زمان جدایی متفاوت و ممکن است 1 تا 2 هفته و یا بیشتر هم طول بکشد تا شیر به مقدار زیاد جریان پیدا کند. علاوه بر ترغیب شیر خوار به مکیدن مکرر پستان که تولید شیر را تحریک می کند ، دوشیدن پستان مادر به دفعات مکرر با استفاده از شیر دوش برقی و یا دوشیدن با دست نیز کمک کننده است. برای تشویق شیر خوار به مکیدن و تحریک تولید بیشتر شیر می توان از وسیله کمک شیر دهی هم استفاده کرد. این وسیله لوله باریکی است ( لوله معده شماره 5 ) که یک انتهای آن را باید در ظرف محتوی شیر ، ترجیحاً شیر دایه مطمئن یا شیری که از بانک شیر گرفته شده و نهایتاً در صورت عدم دسترسی به شیر دایه ، در شیر مصنوعی قرار داد و انتهای دیگر آن را از زاویه بین دو لب شیر خوار وارد دهان او کرد. وقتی کودک پستان مادر را می مکد ، شیر داخل ظرف را هم از طریق لوله دریافت می کند یعنی در حین مکیدن به جز شیری که از پستان مادر می مکد شیر کمکی را نیز از این طریق دریافت می نماید. به این ترتیب پستان مادر به دلیل مکیدن های مکرر کودک برای تولید شیر ، تحریک می شود . لازم به ذکر است حتی خانمی که زایمان نکرده و کودکی را به فرزندی می پذیرد با استفاده از این روش و داروهای خاص و دوشیدن مکرر پستان می تواند شیر تولید نموده و شیردهی موفقی داشته باشد.

بعضی از کارخانه ها وسیله ای را به نام SNS ساخته و ارائه می کنند که عملاً کار همین لوله تغذیه را انجام می دهد . هنگام استفاده از این وسیله می توان با فشار انگشت روی لوله آن جریان شیر را کنترل کرد.

7) آیا مادر در صورت حاملگی مجدد می تواند به شیردهی ادامه دهد؟

در زمان حاملگی ، قطع شیردهی ضروری نیست. کیفیت شیر مادر در زمان حاملگی کماکان خوب است فقط ممکن است مقدار آن کمی کاهش یابد و رنگ آن کمی متمایل به زرد شود. در مورد ادامه تغذیه با شیر مادر ، معمولاً تا پایان ماه پنجم را توصیه می کنند ولی بعضی از مادران به مدت طولانی تر شیردهی خود را ادامه می دهند. از جمله تا پایان بارداری و تولد نوزاد جدید و آن گاه هر دو کودک را با هم شیر می دهند. اگر شیردهی مادر در طی حاملگی مجدد سخت ،دردناک و یا همراه با استرس باشد مادر می تواند شیر دادن را قطع کند همچنین اگر دچار لکه بینی ، انقباضات رحم و یا علائم زایمان زودرس شده و یا وزن گیری نامناسب داشته باشد نباید شیر بدهد.

مساماً مادر بارداری که شیر می دهد به غذای بیشتری نیاز دارد و مواد غذایی کافی و مناسب باید در اختیار او قرار گیرد و استراحتش را بیشتر کند.

8) آیا می توان با استفاده از مواد غذایی شیر افزا ، شیر را زیاد کرد ؟

در بسیاری از مناطق ، از دم کرده ها و چای های مختلف گیاهی به منظور افزایش شیر مادر استفاده می کنند و معتقدند که برخی مواد غذایی مانند مخمر آبجو ، بادام خام ، شبدر ، رازیانه ، جو و بسیاری مواد گیاهی دیگر سبب افزایش شیر می شوند. اگر مادر احساس می کند با خوردن بعضی مواد غذایی ، شیر بیشتری تولید می کند در صورت اطمینان از این که برای او و شیر خوار خطری نداشته باشد ، مصرف آن بلامانع است چون این باور می تواند رگ کردن یا رفلکس بازتاب جریان شیر ( اکسی توسین ) را تحریک کند اما در هر حال ضرورت مکیدن مکرر شیر خوار را نباید فراموش کرد.

9) با داشتن کودک شیر خوار می توان به مسافرت رفت ؟

وقتی شیر خوار به سن شش هفتگی رسید مادر می تواند برای مدتی نسبتاً طولانی با فرزندش از منزل خارج شده و یا حتی به مسافرت برود . شیر خواری که از شیر مادر تغذیه می کند از سن شش هفتگی تا شش ماهگی یک مسافر خوب محسوب می شود چون هنوز غذای کمکی برای او شروع نشده ، فعالیت فیزیکی چندانی ندارد و اغلب در طول سفر در اتومبیل یا اتوبوس ، قطار و هواپیما می خوابد و سفر آسانی را برای والدین مهیا می کند و پدر ومادر هم از حمل شیر مصنوعی و وسایل مربوطه ، همچنین مشکلات ناشی از آن در امان هستند.

اگر مسافرت با اتومبیل انجام می شود از تغذیه شیر خوار در حین حرکت باید پرهیز نمو مگر این که او در صندلی مخصوص طوری قرار گیرد که صورتش روبروی پستان مادر باشد. بهترین توصیه آن است که هر ، دو تا سه ساعت اتومبیل را متوقف کنند و او را شیر بدهند و اجازه دهند که کمی آزاد باشدو دست و پایش را تکان بدهد.

اگر سفر با هواپیما انجام می شود به علت تغییر فشار هوای داخل هواپیما که می تواند سبب احساس ناراحتی گوش شیر خوار شود تغذیه با شیر مادر علاوه بر طول مسیر ، در هنگامم بلند شدن و نشستن هواپیما نیز توصیه می شود زیرا این امر در پیشگیری و یا کاهش ناراحتی گوش شیر خوار بسیار موثر است.

10) آیا می توان در ملاء عام هم به کودک شیر داد؟

از آن جا که شیر دادن عملی ضروری و مفید برای شیر خوار است و زمان نیاز شیر خوار به شیر ، غیر قابل پیش بینی است اهمیت شیر دادن در خارج از منزل مشخص است.

شیر ندادن در خارج از منزل سبب جدایی مادر و شیر خوار و اختلال در تغذیه انحصاری با شیر مادر و یا استفاده از بطری یا شیر مصنوعی و نهایتاً کاهش تولید شیر مادر می شودبه همین منظور دولت ها قوانین خاصی برای مادران شیرده و کودکانشان وضع کرده اند و مادران در بیشتر کشور های جهان حق شیر دادن در اجتماع ( محل کار ، ساختمان های دولتی ، اتوبوس و...) را دارند و هیچ مانعی نباید جلوی این امر ضروری را بگیرد. عده ای از مادران ممکن است از شیر دادن در انظار عمومی پرهیز کنند ولی می توانند با حفظ حریم خصوصی و پوشش مناسب مثلاً استفاده از روسری بلند ، شال ، مقنعه ، چادر و یا پیش بند مخصوص به راحتی به کودک خود شیر بدهند.

11)مادری که سیگار می کشد یا الکل می نوشد می تواند شیر خوارش را با شیر خود تغذیه کند؟

در مادرانی که سیگار می کشند و یا مقادیر زیادی چای پر رنگ ، قهوه و یا نوشابه های کافئین دار می نوشند ، به دلیل ورود مواد محرک به شیر ، ممکن است شیرخواران بی قرار شوند بنابراین لازم است مادران از مصرف این مواد پرهیز نموده و یا مصرف آن ها را به حداقل برسانند . سیگار کشیدن دوره شیردهی را کوتاه و حجم شیر را کاهش می دهد. نیکوتین سیگار علاوه بر بی قرار کردن شیر خوار سبب وزن گیری نامناسب او هم می شود  و ارتباط آن با دردهای قولنجی ، مرگ ناگهانی ، عفونت گوش میانی و عفونت های تنفسی تحتانی شیر خواران ثابت شده است لذا به مادر توصیه می شود که آن را ترک کند اما اگر اصرار به کشیدن سیگار  دارد ضمن تشویق به ادامه شیردهی و برای این که شیر خوار در مقابل بیماری های تنفسی محافظت شود ، سیگار کشیدن را به 5/2 ساعت قبل از شیر دادن که آن هم در حضور شیر خوار نباشد موکول نماید.

در مورد الکل نیز در جوامعی که مادران الکل می نوشند با توجه به مضرات فراوان آن ، بهتر است مادرانی که شیر می دهند از مصرف آن خودداری نمایند.

12) برای مادرانی که شیر می دهند مصرف چه دارو هایی بی ضرر است و مصرف کدام دارو ها با شیر دادن مغایرت دارد ؟

در دوران شیردهی هم مانند دوران بارداری باید از مصرف دارو بدون تجویز پزشک خودداری نمود و به نکات زیر توجه داشت:

v   آیا مصرف دارو ضرورت دارد؟

v   آیا داروی مورد نظر بهترین و کم ضررترین است ؟

v   آیا ترشح دارو در شیر ناچیز و حداقل است ؟

v   آیا دارو در صورت ترشح در شیر مادر به شیر خواری که زمینه مساعد دارد ضرر می رساند( فاویسم )؟

گرچه تقریباً هر دارویی که مادر مصرف می کند به مقدار کم ( حدود 1 تا 2 درصد کل دارو ) وارد شیرش می شود ولی چون این مقدار در شیر ، بسیار کم و ناچیز است و اکثریت قابل توجهی از داروها برای شیر خوار عارضه ای ندارند نباید مادران را از شیر دادن منع نمود.

به طور کلی با توجه به فواید فراوان شیر مادر ، مادر در همه شرایط ، به ویژه در دوران شیر دهی اگر نیاز به مصرف دارو داشته باشد باید آن را با نظر پزشک آگاه ، مطلع و معتقد به اهمیت تغذیه کودک با شیر مادر ، مصرف نماید.

·          مصرف دارو هایی که مانعی برای شیر دادن نیستند و هر گاه ضرورت مصرف آن ها توسط پزشک تأیید شود مادر می تواند از آن ها استفاده نموده و در عین حال به شیر دهی هم ادامه دهد ، عبارتند از : استامینوفن ، مسکن های ساده ، داروهای ضد فشار خون ، داروهای ضد دیابت ، داروهای قلبی و آنتی هیستامین ها به مقدار معمولی و مدت کوتاه همچنین اکثریت قریب به اتفاق آنتی بیوتیک ها و داروهای ضد افسردگی و ضد تشنج.

·          در برخی موارد نیز باید مادر به شیر دادن ادامه دهد ولی شیر خوار تحت نظر قرار گیرد و به هرگونه وضعیت غیر عادی او توجه شود.

·          در صورت امکان ، بهتر است مصرف دارو بعد از اتمام یک وعده شیرذهی و یا قبل از موقع خواب طولانی مدت شیر خوار باشد.

• دارو ها و موادی که مصرفشان در دوران شیرهی ممنوع است و یا به عبارت دیگر در صورت لزوم مصرف ، شیردهی باید قطع شود بسیار اندک و از چند قلم تجاوز نمی کنند. چنانچه مادر نیاز حتمی به مصرف کوتاه مدت این دارو ها داشته باشد و پزشک متخصص مربوطه تأکید بر استفاده از آن ها بنماید و این دارو ها بدون جایگزین باشند مادر می تواند پس از قطع دوره درمان و یا استفاده از دارو ، به شیر دهی ادامه دهد ولی برای حلوگیری از خشک شدن شیر ،در طول مدت مصرف این دارو ها ، مرتباً شیرش را بدوشد و دور بریزد.

این دارو ها به سه دسته تقسیم می شوند:

1-               دارو های ضد سرطان و مهار کننده سیستم ایمنی و تاموکسیفن

2-               دارو های رادیواکتیو که برای درمان مصرف می شوند.

ولی اگر از داروهای رادیو اکتیو برای تشخیص بیماری ها استفاده شود ، طول مدت منع شیردهی بستگی به دوز و نوع ماده مصرفی دارد و از 5 ساعت تا 14 روز متفاوت است مثلاً در مورد ید 131 ، حتی تا دو ماه نیز ذکر شده است. جهت تداوم شیردهی لازم است در این مدت مادر شیر خود را مکرراً بدوشد و دور بریزد تا پس از قطع دارو بتواند شیردهی را ادامه دهد . قبل از مصرف این دارو ها نیز مادر می تواند به دفعات شیر خود را بدوشد و برای تغذیه شیر خوار ذخیره نماید تا در مدت کوتاهی که نباید کودک را شیر بدهد از شیر های دوشیده شده برای تغذیه او استفاده کند.

3-سوء مصرف داروها ، اعتیاد دارویی و مخدرها:شامل آمفتامین ، کوکائین ، هروئین و فن سیکلیدین

13) چرا قبل از شروع شیر مادر نباید مواد دیگری به نوزاد داده شود ؟

برخی مادران یا مادربزرگ ها قبل از شروع تغذیه نوزاد با آغوز ، موادی مثل شیر خشت ، ترنجبین ، آب ،آب قند ،کره ، شیر مصنوعی یا نوشیدنی های دیگر به نوزاد میدهند.

تغذیه با این موارد خطرناک است چون :

• جانشین تغذیه نوزاد با آغوز که اولین تغذیه او باید باشد می شود.
• احتمال ابتلای کودک به عفونت هایی نظیر اسهال ، سپتی سمی و مننژیت و احتمال بروز حساسیت و اگزما را افزایش می دهد.
• مکیدن نوزاد را به تءخیر می اندزد .
• باعث ارضای گرسنگی نوزاد شده و تمایل او را به مکیدن پستان مادر کمتر می کند.
• اگر شیر مصنوعی یا سایر مواد را به وسیله بطری و سرشیشه به نوزاد بدهند ، به دلیل متفاوت بودن نحوه مکیدن پستان با نحوه مکیدن از بطری ، نوزاد هنگام پستان گرفتن ، دچار سردرگمی شده و نمی تواند پستان را خوب بگیرد و خوب بمکد در نتیجه با کم شدن مدت مکیدن پستان ، هم شیر کمتری تولید می شود و هم شیر دیرتر جریان پیدا می کند.
• اگر نوزادی حتی یکی دو بار با موادی غیر از شیر مادر تغذیه شود ، مادر با مشکلات بیشتری نظیر احتقان پستان ها روبرو شده و احتمال قطع تغذیه با شیر مادر در این نوزادان نسبت به آن هایی که به طور انحصاری با شیر مادر تغذیه می شوند ، بیشتر است.

14)آیا می توان برای آرام کردن شیر خوار از گول زنک ( پستانک ) استفاده کرد؟

رایج ترین و بدترین را آرام کردن شیر خوار استفاده از گول زنک است . مکیدن ، از نیاز ها و غرایز طبیعی شیر خوار بوده و او این نیاز ها را با مکیدن پستان مادر ارضا می کند و اگر انگشتان دستش را بمکد خیلی بهتر از وابسته شدن به گول زنک است. گول زنک به سهولت آلوده می شود و شیر خوار را بیمار می کند ، تمیز کردن و ضد عفونی کردن آن ساده نیست ، در بلند مدت نیز به شکل و حالت فک و دهان و رویش دندان های کودک لطمه می زند

15 ) استفاده از گول زنک و سر شیشه چه عوارضی دارد؟

عوارض زیادی دارند که برخی از آن ها عبارتست از :

• سردر گمی شیرخوار در مکیدن ، در نتیجه امتناع او از گرفتن پستان مادر
• کوتاه شدن طول مدت مکیدن پستان ، در شبانه روز ، به دلیل عدم مکیدن و تحریک پستان و نهایتاً کم شدن تولید و برداشت شیر وکندی افزایش وزن شیر خوار
• کاهش مدت تغذیه انحصاری با شیر مادر ، کوتاه شدن دوره تغذیه با شیر مادر و در نهایت احتمال قطع شیر دهی و محروم شدن شیرخوار از شیر مادر
• عفونت گوش میانی ( گوش درد ) ، عفونت قارچی دهان و برفک ، پوسیدگی دندان و رشد دندانی نام مناسب شیر خوار
• اثر سوء بر تمایل کودک برای تقلید صداها و تکلم صحیح
• اثر زیانبار بر تکامل روانی اجماعی کودک
• وابستگی مداوم شیر خوار به گول زنک ( پستانک )
• افزایش احتمال حاملگی مجدد مادر ، همچنین احتمال بروز ماستیت و آبسه پستان در برخی مادران

باید توجه داشت که برخی از این اثرات نامطلوب دائمی بوده و اصلاح پیامدهای آن در مراحل بعدی زندگی بی نهایت مشکل است.

16) در سال اول زندگی ،شیر خوار چقدر باید وزن بگیرد؟

معمولاً شیر خوار سالم و رسیده ای که با وزن متوسط متولد می شود در سن 5 تا 6 ماهگی دو بربر و در سن یک سالگی به سه بربر وزن تولدش می رسد.جدول زیر راهنمای مناسبی برای پی بردن به وزن گرفتن شیر خواران است :

سن	متوسط وزن گیری در روز ( گرم )	متوسط وزن گیری در ماه ( گرم )
سه ماه اول	30-26	900-780
سه ماه دوم	18-17	540-510
سه ماه سوم	13-12	حدود 360
سه ماه چهارم	9	270

17) چرا زیاد در آغوش گرفتن شیر خوار توصیه می شود؟

تمام شیر خواران به تماس ،گرمای بدن مادر و به خصوص به مهر و محبت او احتیاج دارند. آنان با صدای قلب مادر آرامش پیدا کرده و در آغوش او احساس امنیت می کنند.این محبت را نباید از کودکان دریغ نمود . برخی از شیر خوران نیز که بیش از بقیه بی قرارند و گریه می کنند . با در آغوش گرفتن ، راه بردن ، صحبت کردن و نوازش کردن توسط پدر و لالایی مادر آرام تر می شوند.

18) آیا در جریان ابتلای شیر خوار به بیماری های تب دار و یا اسهال ، تغذیه با شیر مادر باید قطع شود؟

خیر ، در این گونه موارد هرگز نباید تغذیه کودک با شیر مادر قطع شود بلکه برای بهبودی سریع تر و جبران مایعات

از دست رفته کودک به علت ابتلا به اسهال علاوه بر استفاده از محلول ORS ( در صورت نیاز)، باید دفعات تغذیه کودک با شیر مادر به دلیل مواد حفاظتی در آن افزایش یابد.

نگام ابتلای کودک به بیماری به خصوص اگر همراه با تب باشد ، نیاز کودک به مایعات و مواد مغذی بیشتر است و این نیاز از طریق تغذیه با شیر مادر بهتر تأمین می شود زیرا شیر مادر علاوه بر کیفیت عالی و تحمل مناسب ( به دلیل وجود مواد مغذی مطلوب و سهل الهضم بودن آن ) ، دارای مواد حفاظتی و ایمنی بخش فراوانی است که می تواند روند بهبودی کودک را تسریع نماید. با اینکه برخی کودکان در زمان ابتلا به بیماری های تب دار و یا اسهال کم ماشتها می شوند ولی علاقه بیشتری به تغذیه با شیر مادر نشان می دهندو تغذیه مکرر با شیر مادر برای آنان بسیار مفید و رضایت بخش است.

19) حالت خفگی ، نا آرامی و قوس زدن شیر خوار هنگام شیر خوردن به چه علت است؟

اگر شیر خوار هنگام شیر خوردن این علائم را تشان دهد یعنی بعد از گرفتن پستان به طرف عقب خم شود و پستان را رها نموده و گریه کند و نتواند به مقدار کافی شیر بخورد ممکن است علت آن رگ کردن پستان مادر باشد . این شیر خواران در اثر جریان زیاد شیر در حین شیر خوردن به دلیل وارد شدن مقدار زیادی شیر به دهان و جهش شیر به گلو یشان دچار سرفه می شوند و چون به مدت کوتاه مثلاً 5 دقیقه شیر می خورند فقط قسمت ابتدایی شیر را دریافت می کنند بنابراین ممکن است پس از شیر خوردن آروغ زیادی بزنند و شکم نفاخ و مدفوع آبکی و سبز رنگ پر فشار نیز داشته باشند پس مادری که جریان شیرش زیاد است باید:

• در هر تغذیه فقط از یک پستان شیر بدهد.
• برای کاهش رگ کردن پستان ، مقداری از شیرش را بدوشد تا سرعت جهش شیر کمتر شود سپس پستان را به دهان شیر خوار بگذارد ، شیر دوشیده شده را نیز با قاشق به شیر خوار بدهد.
• برای شیر دادن ، به پشت بخوابد کمی متمایل به بالا و شیرخوار را از طرف شکم ، به روی سینه خود قرار دهد .( تصویر شماره 23 )
• در صورتی که در حال نشسته شیر می دهد در حین شیر دادن ، با فشار کف دست بر روی نسج پستان ، تا حدودی جریان شیر را کمتر کند.

20) اگر شیر خواری پستان را گاز گرفت چه باید کرد؟

کودکی که پستان مادر را گاز می گیرد احتمالاً در آن زمان به مقدار کافی گرسنه نیست بنابراین مادر می تواند به شیر دهی پایان داده و کودک را در زمانی که گرسنه است شیر بدهد . اگر گاز گرفتن در اواسط شیر خوردن باشد مادر باید بلافاصله شیر خوار را وقتی که در حال مکیدن است از پستان جدا کند ( چون عمل مکیدن و گاز گرفتن در یک زمان انجام نمی شود ) و به شیر خوار بگوید این کار نه !! و به مدت چند دقیقه صبر کند دوباره او را به پستان بگذارد و اگر او دوباره گاز گرفت باز بگوید نه و احساس نارضایتی خود را اعلام کند.

گاز گرفتن ممکن است در پایان تغذیه باشد درست وقتی که شیر خوار در حال خوابیدن است و فکش را می بندد . در این حالت باید مادر انگشت کوچکش را که تمیز باشد از گوشه لب ها داخل دهان او کند تا پستان را رها نماید.

اگر مادر احساس کند که کودک می خواهد گاز بگیرد بهتر است انگشت دستش را آماده داشته باشد تا به محض انجام این کار ، داخل دهان شیر خوار برده و با شکستن خلاء داخل دهان او ، پستان را آزاد نماید. چنانچه کودک برای بار دوم بخواهد پستان مادر را گاز بگیرد مادر می تواند سر کودک را به آرامی روی پستانش فشار دهد تا نسج پستان جلوی بینی او را بگیرد و کودک دهانش را باز کند به این ترتیب پستان رها می شود و کودک نمی تواند آن را گاز بگیرد.

21) شیر خواری که شکاف کام و لب دارد آیا می تواند با شیر مادر تغذیه شود ؟

اگر فقط شکاف لب و یک طرفه و نیز شکاف کام کوچک و در قسمت جلو دهان باشد ، در صورتی که شیر خوار در وضعیت نشسته و روبروی پستان مادر قرار بگیرد و مادر چانه او و پستان را بین دو انگشت اشاره و شست و قسمتی از کف دست خود نگه دارد ( روش دانسر ) ، تغذیه مستقیم از پستان مادر عملی است و شیر خوار می تواند قسمت اعظم هاله پستان را در دهان بگیرد و با فشار آرواره و زبان ، شیر را بدوشد و به عقب دهانش هدایت کند. به این ترتیب چون رشد مناسبی خواهد داشت برای عمل جراحی ترمیم شکاف لب در یک ماهگی یا زودتر آماده می شود. چنانچه با این روش به تنهایی رشد مطلوب شیر خوار تأمین نشود لازم است مادر باقی مانده شیرش را بدوشد و با قاشق یا سرنگ به شیر خوار بدهد. گاهی هم ممکن است لازم شود او را بالوله معده تغذیه نماید.

چنانچه شکاف کام وسیع و قسمت اعظم سقف دهان را گرفتار کرده باشد ، احتمال دارد مراحل یاد شده به خوبی و هماهنگ دنبال نشده و تذیه مسقیم از پستان با مشکلاتی همراه باشد لذا برای این گونه شیر خواران ، استفاده از پروتز مخصوص برای پوشاندن شکاف  سقف دهان توصیه می شود تا هم به شیر خوردن شیر خوار از پستان مادر کمک شود و هم رشد و تکامل آرواره ها مناسب تر باشد و از تغییر شکل زبان جلوگیری به عمل آید. به این ترتیب با پوشیده شدن سقف دهان ، از برگشت شیر به داخل بینی و ایجاد اوتیت و عفونت های مکرر گوش میانی پیشگیری می شود و امکان ترمیم نهایی سقف دهان با عمل جراحی در حدود یک سالگی فراهم می گردد. مطالعات نشان داده اند چنانچه شیر خوار پس از عمل جراحی سقف دهان و یا لب ، بلفاصله پس از به هوش آمدن به پستان مادر گذاشته شود زخم محل عمل بهتر و سریع تر بهبود می یابد.

 22 ) شیر خوار مبتلا به سندرم داون ( منگول ) را چگونه باید با شیر مادر تغذیه نمود؟

این شیر خواران به علت ضعف قدرت عضلانی در پستان گرفتن همچنین ناهماهنگی در مکیدن و بلعیدن و نفس کشیدن ممکن است هنگام شیر خوردن زود خسته شده و یا حتی دچار حالت خفگی شوندد. برای تشویق شیر خوار به مکیدن پستان و استفاده بهتر از شیر مادر ، موارد زیر توصیه می شود:

·          با مالیدن نوک پستان به گونه و لب های شیر خوار ، می توان رفلکس جستجو را تحریک نمود.

·          با فرو بردن انگشت تمیز به دهان و مالش لثه ، او می تواند حالت مکیدن را شروع کند.

·          با مالش دادن گردنش در خط وسط به طور عمودی ، عمل بلعیدن تحریک می شود.

·          شیر خوار هنگام بیداری و گرسنگی در زمانی که گریه نمی کند ، آمادگی بیشتری برای شیر خردن دارد.

·          برای بیدار کردن شیر خوار ، کم کردن لباس های اضافی و صحبت کردن با او ،تعویض پوشک و مالش دادن کف پاهای شیر خوار ، صبر و حوصله و تأمل برای بیدار شدنش کمک کننده است.

·          برای این که کودک شیر کافی دریافت کند و رشد بهتر داشته باشد باید به او فرصت داد که به دفعات مکرر و مدت بیشتر شیر بخورد.

·          برای این که شیر خوار پستان را بهتر بگیرد مادر باید قبل از شیر دادن خود را آماده کند ، رفلکس جهش شیر را تحریک کرده و ابتدا مقدار کمی شیر در دهان شیر خوار بدوشد.

·          نکات کلیدی وضعیت صحیح شیر دادن را رعایت کند. برای این شیر خواران روش دانسر برای گرفتن پستان توصیه شده ( دو تصویر شماره 24 ) و گاه از وضعیت زیر بغلی و یا آغوشی هم استفاده می شود.

·          تغذیه باید به صورت کوتاه مدت ، مکرر و توام با گرفتن باد گلو باشد چون ممکن است شیر خوار هوای زیادی بلعیده باشد.

·          برای اطمینان از کفایت دریافت شیر توسط شیر خوار ، بهتر است مادر شیرش را بدوشد و به خصوص شیر انتهایی را با قاشق و یا فنجان به او بخوراند.

·          ابراز محبت به مبتلایان سندروم داون و تماس مکرر آن ها با مادر در حال شیر خوردن از پستان بدن شک به رشد بهتر آنان کمک می کند.

آن دسته از شیر خواران منگول که دچار ناهنجاری مادرزادی قلب هستند ( حدود 50 درصد ) از تغذیه با شیر مادر بیشتر بهره می برند تا شیر های دیگر زیرا هنگام تغذیه مستقیم از پستان مادر اعمال مکیدن ، بلعیدن ، و نفس کشیدن را راحت تر و به طور هماهنگ انجام می دهند، انرژی کمتری مصرف می کنند و اکسیژن بیشتری دریافت می نمایند و با در یافت شیر مادر ترکیب مناسب با نیاز های خود را به دست می آورندو چون سدیم شیر ممادر کمتر است بار کمتری بر قلب و گردش خون آنان تحمیل می شود.

لازم به یادآوری است که این بیماران چه باشیر مادر و چه با شیر مصنوعی تغذیه شوند ، به هر حال رشد مطلوب و مشابه شیر خواران سالم را ندارند لذا برای مراقبت دورهای و پالایش رشد آنان از منحنی رشد خاص مبتلایان به سندروم داون استفاده می شود.

 

کودکان و آلودگی هوا

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

آلودگی هوا سالانه به بیماری و مرگ هزاران تن در سراسر جهان می انجامد. اگر چه برخی کشور ها اقداماتی را در جهت به حداقل رساندن میزان آلاینده های محیطی انجام داده اند، اما متاسفانه هنوز هم شاهد افزایش میزان بیماری و مرگ ومیر های ناشی از آلودگی هوا هستیم . آلودگی هوا آثار مخربی را بر سلامت بزرگسالان و کودکان می گذارد. ما در این مقاله بر آنیم تا به بررسی آثار آلاینده های جوی بر سلامت کودکان بپردازیم.طی چندین دهه گذشته بسیاری از بیماری ها ی جدید و کشنده ظهور یافته اند . در این میان برخی امراض هم تغییر شکل داده اند و ابعاد جدیدی به خود گرفته اند . میزان مبتلایان به بیماری هایی چون آسم ، واکنش های آلرژیک ، برونشیت و عفونت های سیستم تنفسی در عصر حاضر به شدت افزایش یافته است. کارشناسان بر این باورند که بخش بزرگی از این بیماری ها ناشی از تاثیرات آلودگی هوا است  اکنون این پرسش مطرح می شود که چرا کودکان بیشتر از بزرگسالان در معرض خطر ابتلا به بیماری های ناشی از آلودگی هوا قرار دارند؟

در بسیاری از تحقیقات علمی فرض بر آن شده که کودکان همان بزرگسالان کوچک هستند ،‌ اما باید گفت که این ایده کاملاً غلط است و تفاوت های بسیاری میان کودکان و بزرگسالان در نحوه پاسخگویی به بیماری های ناشی از آلودگی هوا وجود دارد. به عنوان مثال کودکان به علت جنب و جوش زیاد ذاتی خود نسبت به وزنشان بیشتر از افراد بزرگسال تنفس می کنند. هنگامی که یک کودک در گیر بازی یا ورزش می شود ،‌میزان دفعات تنفس او به شدت افزایش می یابد و به طور متوسط 20 تا 50 درصد بیشتر از افراد بزرگسال نفس می کشد. موضوع مهم دیگر این است که کودکان آن طور که بزرگسالان نسبت به آلاینده ها ی محیطی پاسخ می دهند ، از خود واکنش نشان نمی دهند. بزرگسالانی که در معرض آلودگی هوا قرار می گیرند ممکن است علائمی چون سرفه ، خشکی ریه ، گلو درد ، و سر درد را تجربه کنند. اما به نظر می رسد کودکان با این علائم روبرو نمی شوند ،یا  دست کم این آگاهی را ندارند که بتوانند رابطه ای منطقی میان آلودگی هوا و واکنش ها ی بدن خود برقرار کنند و آن را به آگاهی محققان برسانند. اکنون برای دانشمندان این پرسش مطرح است که آیا کودکان هم دقیقاً به علائم بزرگسالان در مواجهه با آلودگی هوا دچار می شوند یا آن ها این علائم در پس بازی های کودکانه خود به دست فراموشی می سپارند. البته نباید این نکته را از یاد برد که این موضوع به معنای کمتر حساس بودن کودکان به آلودگی هوا در مقابل بزرگسالان نیست . نتایج تحقیقات جدید نشان داده که برخی کودکان در معرض آلودگی هوا بی آنکه سرفه یا احساس ناراحتی کنند ، دچار نارسایی در ریه خود هستند . علائم بیماری همواره به عنوان نشانه های هشدار دهنده در جهت جلوگیری از دامنه دار شدن امراض و درمان آن ها شناخته شده اند، اما متاسفانه کودکان بیشتر اوقات متوجه این علائم نیستند و ممکن است همان فعالیت روزانه خود را در مواقعی که آلودگی هوا بیشتر می شود ، ادامه دهند . این در حالی است که اغلب کودکان زمان بیشتری را در خارج از منزل سپری می کنند . بر اساس تحقیقات به عمل آمده ، بیشتر بزرگسالان 85 تا 95 درصد از زمان خود را در محیط های در بسته سپری می کنند ، حال آنکه کودکان بیش از 8 درصد وقت خود را در خارج از خانه می گذرانند . از طرفی کودکان به علت خاصیت فیزیکی خود در هنگام بازی یا فعالیت ورزشی بیشتر جنب و جوش دارند.

ریه یکی از ارگان های پیچیده بدن محسوب می شود. در حالی که بیشتر اعضای بدن شما فقط از چند سلول خاص تشکیل شده اند ، ریه دارای 40 گونه از انواع سلول ها است که هر یک از این سلو ل ها نقشی حیاتی در سلامت بدن ایفا می کنند. آلودگی هوا با تاثیر بر سلول هایی که آسیب پذیرتر هستند ، شکل و ساختار سلول های ریه را تغییر می دهد . تحقیقات جدید دانشگاه کالیفرنیای جنوبی ثابت کرد ، کودکان مبتلا به آسم که در محیط ها و شهر های آلوده زندگی می کنند و به فعالیت های ورزشی نیز می پردازند ، بیشتر در معرض خطر دامنه دار شدن بیماری خود در مقایسه با دیگر کودکان قرار دارند.

 اما چه آلاینده های جوی بیشترین اثر را بر روی کودکان و بزرگسالان دارند؟

ازن : یکی از مهمترین آلاینده هایی است که بر سلامت انسان ها تاثیر گذار است . ازن ملکولی است که از 3 اتم اکسیژن تشکیل شده است . هنگامی که ازن با سطحی برخورد پیدا می کند ، فشار زیادی را به اشکال شیمیایی انرژی وارد می کند.در زمانی که ازن وارد سیستم تنفسی ما می شود ، انرژی موجود در آن به بافت های فوقانی و تحتانی را ه های هوایی آسیب می زند . هنگامی که میزان ازن موجود در هوا از 8 درصدPPM  بیشتر باشد و فرد بیش از 8 ساعت در معرض آن قرار گیرد ، آنگاه می توان گفت که این ملکول خطرساز خواهد شد . آثار زیانبار ازن به شکل خارش بینی و گلو ، سرفه ، چشمان اشک آلود ، سردرد و در مواقع بحرانی مشکل در تنفس عمیق ظهور می کند .

مونواکسید کربن : که گازبی رنگ، بی بو و محصول فرعی احتراق است ، یکی دیگر از آلاینده های خطرناک جوی است . این گاز مرگ آور بلافاصله پس از تنفس وارد هموگلوبین خون می شود و موجبات ناتوانی بدن در نقل و انتقال اکسیژن را فراهم می آورد . از آنجایی که مونواکسید کربن به شدت به هموگلوبین خون متصل می شود ، قادر است زمان زیادی در خون بماند . بیشترین تاثیر مونواکسید کربن بر بدن ، کاهش میزان اکسیژن رسانی به ارگان های حیاتی مثل قلب و مغز است . افراد مبتلا به بیماری های قلبی به شدت در برابر این گاز مرموز آسیب پذیر هستند. در این حال افرادی که دچار نقص در سیستم تنفسی به علت آسم یا آمفیزم هستند نیز در برابر مونواکسید کربن آسیب پذیر خواهند بود . اگر گاز مونواکسید کربن فقط 5 درصد تا 10 درصد هموگلوبین خون را آلوده کنند ، فرد بخش زیادی از هوشیاری و تمرکز خود را از دست خواهد داد . لازم به یادآوری است که بیشترین میزان مونواکسید کربن از اگزوز اتومبیل ها ، کارخانه ها ، و نیروگاه ها ی حرارتی برق در هوا پخش می شوند. علائم مسمومیت به وسیله مونواکسید کربن شباهت های زیادی با علائم آنفولانزا دارد. اگر به صورت ناگهانی در منزل احساس ابتلا به آنفولانزا کردید ، حتماً به سراغ وسایل گرمازای داخل منزل بروید و از سالم بودن وسیستم احتراق آن ها اطمینان حاصل کنید . از طرفی ذرات معلق هم نقش بسیار خطرناکی در افزایش میزان آلودگی هوا دارند. این ذرات از نیترات ، سولفات و گروهی از اسید های  پیچیده تشکیل شده اند. برعکس ازن که همواره ترکیب شیمیایی مشخصی دارد، ذرات معلق با توجه به مکان تولیدشان دارای اشکال متفاوتی هستند . این در حالی است که دیگر آلاینده ها مثل دی اکسید سولفور ، دی اکسید نیتروژن و مونواکسید کربن نیز می توانند در کنار ذرات معلق آثار زیانبارتری را به بدن تحمیل کنند.

از دیگر آلاینده های جوی خطرناک اکسیدهای نیتروژن هستند.اکسید های نیتروژن در بیشتر فرآیندهای احتراق تولید می شوند. اکسید نیتریک بلافاصله با اکسیژن ترکیب و دی اکسید نیتروژن را تولید می کنند که این ترکیب آثار نامطلوبی را بر سلامتی فرد می گذارد و یکی از آثار زیانبار این ماده کاهش توانایی سیستم دفاعی بدن است. کودکان از آنجایی که بیشتر نیاز به تنفس دارند ، بالطبع در هوای آلوده دی اکسید نیتروژن بیشتری نیز استنشاق می کنند که این ماده بلافاصله سیستم تنفسی آنها را تحت تاثیر قرار می دهد.تحقیقات جدید نشان داده که کودکان زیر5 سال بیشتر از کودکان بالای این سن از این ترکیب خطرناک آسیب می بینند . البته نباید از دیگر آلاینده ها نظیر اکسید گوگرد ، نیز غافل بود. اکنون این پرسش مطرح می شود که برای به حداقل رساندن آثار زیانبار آلودگی بر کودکان چه اقداماتی می توان انجام داد؟ ثابت شده که کودکان زمان بیشتری را خارج از خانه می گذرانند و بیش از بزرگسالان جنب و جوش دارند . اولین قدم این است که در زمان آلودگی هوا ، کودکان رابیشتر در خانه نگه داریم و از برخی دستگاه های تصفیه هوا استفاده کنیم.

در پایان نباید این نکته را از یاد برد که آلودگی هوا اگرچه ممکن است علائمی ظاهری که بلافاصله بروز می کند را به دنبال نداشته باشد ، اما در یک پروسه نه چندان طولانی آثار زیانبارخود را هویدا خواهد کرد.